"Paura, paranoia e pressione": sfide per accedere a cure assistite da farmaci per la dipendenza da oppioidi
MAT è un approccio terapeutico che combina farmaci con consulenza e terapie comportamentali per trattare i disturbi da uso di sostanze. I farmaci utilizzati in MAT sono approvati dalla FDA e guidati clinicamente; tuttavia, diversi problemi di accesso al MAT creano ostacoli al raggiungimento del suo pieno successo nella mitigazione dell'epidemia di oppioidi. Accesso e copertura assicurativa, geografia / ubicazione, costo del trattamento e politica antidroga emergono come i punti dolenti più formidabili per l'accesso ai MAT per il trattamento della dipendenza da oppioidi.
Secondo la Commissione presidenziale per la lotta alla tossicodipendenza e alla crisi degli oppioidi, le strutture per il trattamento dei disturbi da uso di sostanze che forniscono programmi di trattamento degli oppioidi potenziati con MAT (OTP) possono essere scarse, soprattutto nelle zone rurali. Tra le contee più rurali degli Stati Uniti, il 55% non dispone di un impianto per il trattamento dell'uso di sostanze. Su una scala più ampia, l'85% delle contee degli Stati Uniti non dispone di strutture OTP che forniscano MAT per le persone con diagnosi di disturbo da uso di oppioidi. L'aumento dell'accesso ridurrà gli episodi di overdose e i decessi. Per raggiungere questo obiettivo, i professionisti della salute pubblica e i legislatori devono collaborare allo sviluppo di un nuovo quadro di mitigazione dell'epidemia di oppioidi radicato in dati più solidi, comunicazioni interoperabili più forti e una migliore supervisione del settore tra governi, operatori sanitari e assicuratori.
Accesso e copertura assicurativa
L'assicurazione sponsorizzata dal governo è stata particolarmente carente nel trattamento dei disturbi da uso di sostanze. Ad esempio, la copertura Medicaid per il trattamento dell'uso di sostanze e farmaci come la buprenorfina varia considerevolmente a seconda dello stato e in base al fatto che il piano Medicaid dello stato sia offerto o meno nell'ambito di accordi di assistenza gestita o HMO. La copertura in molti stati è anche soggetta a regole sull'autorizzazione preventiva e sulla necessità medica. A partire dal 2013, solo 13 programmi statali Medicaid includevano tutti i farmaci disponibili per il trattamento dei disturbi da uso di oppioidi nei loro elenchi di farmaci preferiti (PDL) Medicaid. Il governo attualmente non ha pubblicato dati aggiornati.
Queste restrizioni sono andate diminuendo nel tempo, particolarmente evidenziato dal Paul Wellstone e Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act del 2008 (MHPAEA). La legge afferma che se un assicuratore copre i benefici per la salute mentale o il disturbo da uso di sostanze, non può imporre limitazioni a tali benefici in modo sproporzionato rispetto ai benefici medico / chirurgici. Man mano che più trattamenti medici per la dipendenza da oppioidi diventano disponibili, più questi trattamenti vengono inclusi nella cura e nell'istruzione del sistema medico.
L'applicazione di MHPAEA è fondamentale per garantire che questa tendenza continui; la necessità di monitorare e applicare sistematicamente l'MHPAEA con uno strumento standardizzato e l'applicazione di sanzioni effettive per inadempienza sono attualmente all'esame della Commissione del Presidente. Garantire la parità nella copertura assicurativa dei servizi di cura della salute mentale e delle dipendenze è essenziale per colmare adeguatamente le lacune di accesso al MAT nutrite dagli assicuratori.
Politica federale sulle droghe
Le deroghe alla buprenorfina sono regolamentate dal Drug Addiction Treatment Act (DATA), che "rinuncia al requisito per l'ottenimento di una registrazione separata della Drug Enforcement Administration (DEA) come programma di trattamento degli stupefacenti (NTP) per medici qualificati che somministrano, dispensano e prescrivono queste specifiche FDA sostanze controllate approvate. " La legge pone un limite di 30 o 100 pazienti in qualsiasi momento per i quali medici qualificati possono fornire MAT; il numero esatto del paziente dipende dall'autorizzazione individuale del Center for Substance Abuse Treatment. Sfortunatamente, a giugno 2018, il 56,3% di tutte le contee rurali degli Stati Uniti non disponeva ancora di un medico che esenta dai DATI.
Sebbene limitante per alcuni aspetti, la politica federale ha altrimenti ampliato la disponibilità di MAT dei fornitori. Il Comprehensive Addiction and Recovery Act del 2016 ha autorizzato la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) ad estendere agli infermieri e agli assistenti medici la possibilità di richiedere l'esenzione dalla buprenorfina. Le barriere all'accesso al MAT del fornitore stanno gradualmente diminuendo in generale man mano che la MAT diventa più ampiamente accettata e scritta nella politica federale sulle droghe degli Stati Uniti.
Sfide geografiche
Il metadone è colorato da uno stigma storico che gli impone uno schema normativo arcaico, richiedendo licenze diverse da altri MAT e perpetuando l'idea che sia semplicemente un altro oppiaceo. Ciò limita fortemente la sua disponibilità geografica: circa solo il 10% delle strutture per il trattamento dei farmaci convenzionali negli Stati Uniti fornisce MAT in generale per il disturbo da uso di oppioidi. Per questo motivo, il metadone è uno dei MAT più difficili a cui accedere.
Come importante distinzione tra MAT, il metadone è soggetto al dosaggio giornaliero osservato richiesto in una clinica di metadone, mentre la buprenorfina può essere prescritta in uno studio medico locale e può essere ottenuta nelle farmacie locali. Dal punto di vista del paziente, coloro che seguono il trattamento con metadone potrebbero trovarsi di fronte alla sfida di percorrere una distanza fisica scoraggiante per una clinica. Sebbene l'accesso alla buprenorfina non dipenda dalla prescrizione di cliniche, si basa sulla disponibilità di medici qualificati e farmacie partecipanti che trasportano buprenorfina, che può anche essere estremamente limitata a seconda dello stato e della contea.
Costo MAT
A giugno 2018, il trattamento con metadone costa circa $ 126,00 a settimana o $ 6,552,00 all'anno, mentre la buprenorfina è leggermente più economica a circa $ 115,00 a settimana o $ 5,980,00 all'anno. Inoltre, la buprenorfina iniettabile e impiantabile è costosa: circa $ 1.000 per un trattamento. La suddivisione in livelli dei formulari contribuisce a questo problema di costi. I MAT iniettabili e impiantabili sono più difficili da procurarsi perché devono essere acquistati prima del tempo di somministrazione e quindi rimborsati in seguito. Tuttavia, molti medici non sono a loro agio nell'assorbire questi costi elevati con un periodo di attesa incerto per il rimborso.
Mitigare le lacune di accesso
In primo luogo, sono necessarie più ricerca e supervisione, in particolare sui bisogni delle popolazioni rurali, senzatetto e sottoassicurate / non assicurate. Questi gruppi di pazienti sono minimamente rappresentati nella ricerca attualmente disponibile sull'epidemia di oppioidi. L'Office of National Drug Control Policy può dare una mano ancora più forte allo sforzo di ricerca sponsorizzando ulteriori indagini a livello federale che possono approfondire la crisi così come esiste per questi individui privati dei diritti civili.
In secondo luogo, il governo federale dovrebbe creare un ambiente di dati integrato che unisca i dati disponibili pubblicamente con i dati specifici dell'agenzia. La condivisione continua delle informazioni è vitale per una forte collaborazione degli sforzi all'interno delle comunità mediche e di salute pubblica che sono coinvolte nella mitigazione della crisi degli oppioidi. Con un quadro di comunicazione più snello, gli stati e il governo federale possono garantire un pubblico più informato motivato a cercare MAT nel processo di recupero.
Terzo, gli stati devono valutare le lacune di accesso al MAT nelle loro contee più colpite e quindi investire di conseguenza i finanziamenti MAT per l'abuso di oppioidi. I servizi di trattamento di qualità e la forza lavoro associata non sono riusciti ad espandersi proporzionalmente in risposta alla crescente crisi. I medici devono sforzarsi sempre di più per ottenere una formazione sulla somministrazione di MAT e deroghe ai DATI per fornire un trattamento con buprenorfina per la dipendenza da oppioidi.
Sebbene queste soluzioni saranno impegnative, probabilmente dispendiose in termini di tempo e potenzialmente impantanate nella politica, il loro successo è indispensabile per ridurre al minimo e idealmente arrestare la perdita di vite umane che è stata la tragica pietra angolare della crisi degli oppioidi della nostra nazione.
