L'ADHD è sovradiagnosticato? Si No
Questa versione ha causato il New York Times a gridare in un titolo che 1 su 5 di tutti i ragazzi negli Stati Uniti aveva l'ADHD. (Il che si è rivelato non vero, ma non lo sapresti se non avessi fatto scorrere fino in fondo l'articolo e non avessi letto la "correzione".)
In effetti, se guardassi tutti i dati rilasciati dal CDC, noteresti aumenti simili su tutta la linea delle diagnosi infantili: aumento del tasso di diagnosi di autismo (fino al 37% dal 2007), depressione (fino al tre% dal 2007 ) e ansia (in aumento dell'11% rispetto al 2007). Ma per qualche motivo, il file New York Times copriva solo le modifiche ai tassi di diagnosi di ADHD.
Quindi c'è un'effettiva sovradiagnosi nell'ADHD? O è più complicato di così? Scopriamolo.
Chiediamo ai terapisti di analizzare i casi di studio
Un tentativo di arrivare alla risposta sul fatto che questi dati rappresentino o meno una diagnosi "finita" è stato lo studio di Katrin Bruchmüller (et al., 2012) che ha presentato quattro brevi esempi di casi (racconti che descrivono i sintomi e la presentazione di un paziente) a 463 tedesco psicologi infantili, psichiatri e assistenti sociali. Solo in una vignetta erano sufficienti informazioni per diagnosticare definitivamente l'ADHD; negli altri tre mancavano le informazioni per fare una diagnosi secondo i criteri diagnostici dell'ADHD.
Nonostante la mancanza di informazioni, i terapisti hanno diagnosticato tra le 9 e le 13 ragazze nelle ultime tre vignette come affette da ADHD. Era peggio per i ragazzi: tra il 18 e il 30 percento di loro è stato diagnosticato, nonostante la mancanza di sintomi che soddisfacessero la diagnosi ufficiale di ADHD.
Ecco il punto, però: i terapeuti hanno anche perso la chiara diagnosi di ADHD nel 20% dei ragazzi e nel 23% delle ragazze (anche se sono stati istruiti a fare una diagnosi). In altre parole, il tasso di errore diagnostico tra questi stessi medici è almeno del 20%.
E questo è il secondo problema con questo studio: i terapeuti sono stati incaricati di fare una diagnosi. Quando viene fornito un sondaggio e viene chiesto di fare una diagnosi, cosa è probabile che faccia la maggior parte dei terapisti? Segui le istruzioni e fai una diagnosi. Il sondaggio era, a mio parere, mal costruito con un bias di risposta non intenzionale, cioè era prevenuto per convincere i terapeuti a fare una diagnosi (anche se nel 50 percento delle vignette non era possibile fare alcuna diagnosi).
L'altra chiara limitazione di questo studio è che si tratta di uno studio sperimentale, che chiede ai terapeuti cosa potrebbero fare in qualche esempio ipotetico. Non è un'analisi dei dati naturalistici di ciò che i terapeuti fanno effettivamente nel loro studio di consulenza. Un terapeuta passerà davvero così tanto tempo a pensare o ripensare alle proprie scelte in un sondaggio di ricerca, rispetto a quello che potrebbe fare se fosse il proprio paziente nella vita reale? 1
Quindi, sebbene questo studio aggiunga un altro punto dati, non riesce ancora a rispondere alla domanda in modo definitivo. Sciutto e Eisenberg (2007) hanno concluso che non sembra esserci una giustificazione sufficiente per la conclusione definitiva che l'ADHD sia sistematicamente sovradiagnosticato:
"Non esistono studi [esistenti] che confrontino le diagnosi fornite nella pratica reale con le diagnosi che avrebbero dovuto essere fornite sulla base di valutazioni complete standardizzate."
Bruchmuller et al. affermano che il loro studio fornisce tali dati. Ma non lo fa, dal momento che non misura nulla riguardo ai medici effettivo pratica.
Quindi, mi dispiace, ma l'affermazione di Sciutto e Eisenberg è ancora valida: la ricerca è decisamente mista sul fatto che l'ADHD sia sovradiagnosticato o meno.
Le misure di screening contribuiscono al problema?
Alcuni hanno suggerito che l'uso eccessivo di misure di screening, soprattutto come pratica standardizzata per chiunque si presenti con una preoccupazione fisica al proprio medico di famiglia, contribuisce a un'epidemia di diagnosi eccessiva.
Ma la ricerca mostra diversamente ... Le valutazioni di screening, se utilizzate in un contesto di cure primarie, potrebbero effettivamente aiutare a ridurre il fatto che la maggior parte dei medici perde i sintomi della depressione nei propri pazienti (fino al 50% dei pazienti depressi non viene riconosciuto) (Egede, 2012; Vöhringer et al., 2013). Se è vero per la depressione, non mi sorprenderebbe che potrebbe essere vero anche per altri disturbi mentali, come l'ADHD.
Che è una parte della soluzione e una parte del problema. Molte persone si sottopongono a cure per la salute mentale tramite il proprio medico di base, ma potrebbe non essere sempre una buona cosa. Che sia perché un medico è pigro (o semplicemente un diagnostico pigro) o le persone sono pigre, anche il trattamento spesso finisce lì, con una prescrizione rapida e senza cure successive. La maggior parte delle persone non riempie la prescrizione o la prende per alcuni mesi, vede pochi cambiamenti e la interrompe da sola (Egede, 2012).
"Quando la depressione [per esempio] è" sovra-diagnosticata ", di solito è il risultato (nella mia esperienza) di una valutazione frettolosa e inadeguata - non l'uso di uno strumento di" screening "", suggerisce il dottor Ron Pies, professore del dipartimenti di psichiatria della SUNY Upstate Medical University e della Tufts University School of Medicine.
Inoltre, come fanno notare Phelps & Ghaemi (2012), in assenza di una serie di criteri clinici universalmente concordati e di un corrispondente validatore biologico o biomarcatore, come possiamo oggettivamente determinare qual è la diagnosi “finita” di un disturbo per cominciare? Più di quanto vorremmo? Più di quanto una società "dovrebbe" avere? L'evidenza della ricerca suggerisce che in realtà c'è probabilmente sia una sovradiagnosi che una sottodiagnosi della maggior parte dei tipi di disturbi mentali.
Il pregiudizio dei giornalisti non aiuta
Alcune persone nei media sembrano già conoscere la risposta, nonostante i risultati contrastanti e inconcludenti della scienza. Tuttavia, questo è facile da risolvere quando sei un giornalista: lasci semplicemente fuori tutti i punti di vista e i dati in disaccordo. Il lettore non è più saggio, a meno che non vada a fare la ricerca da solo.
Un articolo intitolato “A.D.H.D. Visto nell'11% dei bambini statunitensi come diagnosi di aumento "di Alan Schwarz e Sarah Cohen è uno di questi esempi. Utilizzando alcuni nuovi dati del CDC, ci ha fatto sapere che "l'11% dei bambini in età scolare ha ricevuto una diagnosi medica di disturbo da deficit di attenzione e iperattività".
Per fare un confronto, nel 2003 il 7,8% dei bambini aveva mai avuto una diagnosi di ADHD, con la prevalenza più alta rilevata nel 14,9% dei ragazzi di 16 anni e del 6,1% nelle ragazze di 11 anni. L'uso di farmaci per l'ADHD, secondo il CDC, è quasi raddoppiato negli ultimi dieci anni, dal 4,3% dei bambini in età scolare nel 2003 al 7,6% dei bambini (2-17 anni) nel 2012.
Quindi in un decennio le diagnosi sono aumentate di poco più del 3%. Non è così sexy un titolo - né da nessuna parte chiudere un'epidemia di diagnosi eccessiva - quando lo metti in quel contesto. L'uso di farmaci è aumentato molto di più, ma ci sono anche molti più farmaci per l'ADHD disponibili rispetto a dieci anni fa (e con loro, più pubblicità diretta al consumatore, che potrebbe spronare alcuni a chiedere prima un farmaco).
Nemmeno l'iperbole e le inesattezze dei media nel riportare questo problema aiutano la questione. Guarda, ad esempio, i tre redattori di note editoriali su Il New York Times ha dovuto scrivere un articolo su questo problema all'inizio di quest'anno:
Correzione: 1 aprile 2013
Una versione precedente del titolo con questo articolo si riferiva erroneamente al tasso di A.D.H.D. diagnosi nei ragazzi negli Stati Uniti. Quasi un ragazzo su cinque in età scolare è stato diagnosticato, non ragazzi di tutte le età.
Questo articolo è stato rivisto per riflettere la seguente correzione:
Correzione: 2 aprile 2013
Un titolo di lunedì sul marcato aumento delle diagnosi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività, secondo i nuovi dati dei Centers for Disease Control and Prevention, ha descritto in modo errato il disturbo che ha visto l'aumento. È A.D.H.D. - non iperattività, che è presente solo in una porzione di A.D.H.D. casi. L'articolo ha anche identificato erroneamente l'organizzazione che intende modificare la definizione di A.D.H.D. per consentire a più persone di ricevere la diagnosi e il trattamento. È l'American Psychiatric Association, non l'American Psychological Association.
Questo articolo è stato rivisto per riflettere la seguente correzione:
Correzione: 3 aprile 2013
Un articolo di lunedì sul marcato aumento delle diagnosi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività ha dichiarato erroneamente l'aumento nell'ultimo decennio di bambini di età compresa tra 4 e 17 anni con diagnosi di A.D.H.D. a un certo punto della loro vita. È il 41 percento, non il 53 percento.
Mi sembra che qui ci sia stato un chiaro sforzo per esagerare le affermazioni riguardanti i dati. E non solo una correzione doveva essere fatta, ma tre, il che è piuttosto insolito per il prestigioso New York Times.
Quando i giornalisti - che ci aspettiamo siano reporter imparziali e obiettivi dei dati - non riescono a capire nemmeno i fatti di base, ci si chiede. A chi possiamo rivolgerci per rapporti oggettivi su questo tema?
Parte 2 di questo articolo, dove copro il recente BMJ studiare e condividere le mie conclusioni, è qui.
Riferimenti
Bruchmüller, K., Margraf, J. & Schneider, S. (2012). L'ADHD viene diagnosticato in accordo con i criteri diagnostici? Diagnosi eccessiva e influenza del sesso del cliente sulla diagnosi. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 128-138.
Iniziativa per la misurazione della salute dei bambini e degli adolescenti. (2012). National Survey of Children’s Health.
Egede, L.E. (2007). Mancato riconoscimento della depressione nelle cure primarie: problemi e sfide. J Gen Intern Med., 22, 701–703. doi: 10.1007 / s11606-007-0170-z
Phelps J. e Ghaemi S.N. (2012). L'affermazione errata della "sovradiagnosi" bipolare: risolvere il problema dei falsi positivi per DSM-5 / ICD-11. Acta Psychiatr Scand. Dicembre 2012; 126 (6): 395-401. doi: 10.1111 / j.1600-0447.2012.01912.x.
Sciutto, M. J., & Eisenberg, M. (2007). Valutare le prove a favore e contro l'eccessiva diagnosi di ADHD. Journal of Attention Disorders, 11, 106–113. doi: 10.1177 / 1087054707300094
Thomas, R., Mitchell, GK. E Batstra, L. (2013). Disturbo da deficit di attenzione / iperattività: stiamo aiutando o danneggiando?
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6172 (pubblicato il 5 novembre 2013)
Vöhringer P.A., et al. (2013). Rilevamento del disturbo dell'umore in contesti di assistenza primaria con risorse limitate: confronto di uno strumento di screening auto-somministrato con la valutazione del medico generico. Schermata J Med. 30 settembre 2013
Note a piè di pagina:
- Ancora un altro limite dello studio è che è tedesco; non sappiamo se troveremmo risultati uguali o simili se i terapisti americani fossero intervistati, poiché ogni cultura porta il proprio bagaglio culturale nell'equazione. [↩]
