La psichiatria ha davvero abbandonato la psicoterapia? Dietro la storia del New York Times

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Se l'articolo in prima pagina del 6 marzo New York Times1 si può credere - e chi non crederebbe al "Paper of Record" americano? - questo è essenzialmente ciò che è diventata la pratica della psichiatria americana. Ma quanto era accurato il file Volte'Ritratto di psichiatria ambulatoriale? Quanto era fondato sulla migliore ricerca disponibile? E dati i circa 30.000 psichiatri negli Stati Uniti, quanto possiamo ottenere un'immagine chiara guardando attraverso gli occhi di un praticante assediato che crede che la psicoterapia non sia più "economicamente sostenibile"?

Come collaboratore occasionale di Volte che ha grande rispetto per la sua integrità giornalistica, mi dispiace dire che questa storia è stata un disservizio sia per il Volte lettori e alla professione di psichiatria. Sebbene l'articolo possa essere stato una denuncia ben intenzionata delle pratiche maligne delle compagnie di assicurazione, equivaleva a una caricatura itterica delle cure psichiatriche - accurata per alcuni aspetti, ma distorta per molti altri. Inoltre, denigrando il ruolo dei farmaci psichiatrici, il Volte l'articolo ha rafforzato la divisione "mente-corpo" che ha tormentato la psichiatria negli ultimi 50 anni, come ha mostrato Tanya Luhrmann nel suo studio classico, Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry.

Ma prima di criticare il Volte articolo, esaminiamo alcuni problemi reali associati alla pratica psichiatrica corrente.

È vero che alcuni psichiatri sono diventati più a loro agio con le molecole che con le motivazioni. E, ahimè, come ha recentemente sostenuto il dottor James Knoll, alcuni psichiatri sono rimasti coinvolti nel "business" della psichiatria e si sono allontanati dal sentiero dell'ascolto perspicace e compassionevole.2 Lo psichiatra assediato profilato nel New York Times Il pezzo sembra certamente aver smarrito la strada, nonostante le sue buone intenzioni.

Riconosciamo anche che la tendenza generale riportata da Volte - la diminuzione dell'uso della psicoterapia da parte degli psichiatri - è abbastanza reale. Negli ultimi dieci anni circa, la percentuale di psichiatri che offrono psicoterapia a tutti o alla maggior parte dei loro pazienti sembra essere diminuita. Uno studio - citato in modo molto selettivo nel Volte articolo - ha scoperto che "solo l'11% degli psichiatri fornisce la terapia della parola a tutti i pazienti ..." 1 Questo era basato su uno studio di Mojtabai e Olfson, 3 che ha rilevato un calo nel numero di psichiatri che hanno fornito psicoterapia a tutti i loro pazienti - da Dal 19,1% nel 1996-1997 al 10,8% nel 2004-2005.Lo studio ha anche rilevato che la percentuale di visite che coinvolgono la psicoterapia è scesa dal 44,4% nel 1996-1997 al 28,9% nel 2004-2005, il che "... ha coinciso con i cambiamenti nel rimborso, l'aumento delle cure gestite e la crescita della prescrizione di farmaci". 2

Ma lo stesso studio lo ha scoperto quasi il 60% degli psichiatri forniva psicoterapia almeno ad alcuni dei loro pazienti. Inoltre, la soglia per considerare una seduta di “psicoterapia” è stata fissata abbastanza alta nello studio Mojtabai-Olfson: l'incontro doveva durare 30 minuti o più. Ma come ha sottolineato il mio collega Paul Summergrad MD, pratica comune e codici di fatturazione CPT standard (ad esempio, 90805) includere nello specifico visite di 20-30 minuti per psicoterapia, con o senza farmacoterapia.4 Inoltre, Mojtabai e Olfson lo hanno riconosciuto

“Alcune visite probabilmente prevedevano l'uso di tecniche psicoterapeutiche ma non sono state classificate come psicoterapia nell'analisi corrente. Le tecniche psicoterapeutiche possono essere insegnate e utilizzate efficacemente in brevi visite di gestione dei farmaci da parte di psichiatri e altri operatori sanitari. "3 (p.968)

Quest'ultimo punto è stato totalmente perso nel New York Times rapporto. Quando vedevo i pazienti per i "controlli dei farmaci" nel mio studio privato, a volte passavo più tempo a fornire psicoterapia di supporto che ad affrontare i problemi dei farmaci, se i bisogni emotivi del paziente lo giustificavano. (Se il paziente vedesse un altro terapeuta in psicoterapia formale, proverei a rimanere un ascoltatore empatico, incoraggiando al contempo il paziente a sollevare la questione con il terapeuta). Inoltre, nel fornire farmaci ad alcuni pazienti con gravi disturbi di personalità, è spesso impossibile mantenere l'alleanza terapeutica senza comprendere le difese auto-sabotanti del paziente. Come ha osservato il dottor Glen Gabbard, "... le capacità psicoterapeutiche sono necessarie in ogni contesto psichiatrico", incluso durante il tanto diffamato "controllo medico" di 15-20 minuti. 5

Inoltre, altri dati, omessi dal Volte articolo, contraddicono l'impressione che gli psichiatri abbiano rinunciato alla psicoterapia, o che la maggior parte degli incontri con i pazienti psichiatrici duri solo 15 minuti. Ad esempio, Reif et al (2010) hanno scoperto che, in un contesto di pratica psichiatrica di assistenza gestita, due terzi delle richieste riguardavano la gestione dei farmaci e due terzi riguardavano la psicoterapia, con una sovrapposizione di circa il 30% .6 Gli autori hanno concluso che

"Nonostante i potenziali disincentivi finanziari per gli psichiatri a condurre la psicoterapia, i nostri risultati mostrano che le richieste di psicoterapia fatturate da psichiatri erano comuni ... [e] sembra che il più ampio set di abilità degli psichiatri sia ancora sfruttato, con la fornitura sia della gestione dei farmaci che della psicoterapia. "6

Inoltre, secondo il Dr. Mark Olfson, negli ultimi 11 anni c'è stata una diminuzione di circa il 9% della durata media delle visite per appuntamenti psichiatrici. Può sembrare molto, ma si tratta solo di un modesto cambiamento: da 36,8 minuti (1995-1996) a 33,3 minuti (2006-2008) (M. Olfson, comunicazione personale, 31/3/11). Anche questo risultato contraddice l'impressione, fortemente rafforzata dal New York Times articolo - che i "controlli medici" di 15 minuti sono ora il modello più comune di interazione con gli psichiatri.

sebbene il Volte L'articolo non trattava specificamente della formazione in residenza psichiatrica, vi è la percezione in alcuni ambienti che la residenza psichiatrica non fornisce più una formazione adeguata in psicoterapia. Un corollario di questa visione è che gli psichiatri più giovani non considerano più importante la psicoterapia; e quindi sono svantaggiati rispetto ad altri professionisti della salute mentale, come psicologi e assistenti sociali. In effetti, ci sono valide ragioni per essere scettici su questa valutazione pessima, o almeno per temperarla con informazioni più fiduciose.

È vero, da un lato, che molti psichiatri accademici hanno espresso preoccupazione per il ruolo decrescente della psicoterapia psicodinamica nella formazione in residenza. Ci sono anche indicazioni che mentre oltre la metà dei residenti in psichiatria crede che i propri programmi forniscano una formazione in psicoterapia di alta qualità, circa il 28% esprime preoccupazione circa l'adeguatezza del tempo e delle risorse nei propri programmi.7

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