DSM-V: suggerimenti per il cambiamento
Il DSM viene utilizzato dai medici nel campo della salute mentale per diagnosticare disturbi mentali secondo gli elenchi dei sintomi contenuti nel libro. Il DSM viene anche utilizzato dai ricercatori per garantire che quando un ricercatore parla di trattamenti per la "depressione maggiore", un altro ricercatore utilizzi la stessa definizione per "depressione maggiore".
Non sono un difensore del processo di revisione del DSM, come hanno notato precedenti post di blog. Ma ho notato che a volte le critiche si spostano da preoccupazioni ben formulate (ad esempio, la mancanza di trasparenza nel processo; la firma di accordi di non divulgazione da parte delle persone coinvolte, ecc.) In iperbole e una serie infinita di "cosa- se è. "
Non ho visto critici affrontare come il DSM sia diverso dall'ICD-10 (PDF) dell'Organizzazione mondiale della sanità, che è il libro internazionale di diagnosi sanitarie. Anch'esso subisce revisioni regolari, un processo a volte controverso. E come il DSM, lo fa a intervalli molto lunghi (l'ICD-10 è stato pubblicato per la prima volta 23 anni fa e solo ora sta subendo una revisione che si tradurrà nell'ICD-11).
Ma questa è la natura di questi sforzi. Non è possibile in alcun modo aggiornare o apportare modifiche a ciò che è ampiamente descritto da sintomi comportamentali soggettivi (nel caso del DSM) - ad esempio, le cose che si auto-denuncia sul modo in cui ti senti o ti comporti - senza impegnarti in qualche controversia. E ci vuole tempo per risolvere tutti i problemi. Cercare di trasformare quello che dovrebbe essere un processo ponderato e incentrato sulla ricerca in un processo in rapido movimento e in costante cambiamento sembra sconsiderato e miope.
Se non sei d'accordo con la validità di questo processo diagnostico, questo è un argomento valido e legittimo da fare. Molti lo fanno e richiedono metodi alternativi per classificare la disfunzione comportamentale (sebbene nessuno sia mai decollato). Ma questo è un argomento molto diverso da quello che vedo fare la maggior parte dei critici, come questo di New Scientist:
Non deve essere così. Con l'avvento di Internet, non c'è più alcun bisogno impellente di riscrivere i criteri diagnostici per l'intera psichiatria in una volta sola.
Al di fuori della ben nota Wikipedia, non conosco un solo libro di consultazione che sia andato solo per continui aggiornamenti elettronici. È davvero un saggio suggerimento su come gestire un sistema di assistenza sanitaria mentale, in cui le diagnosi cambiano costantemente e vengono "aggiornate?" Realisticamente, quale clinico o ricercatore terrà il passo con un tale sistema? E come si eliminerebbe la controversia sull'aggiornamento delle diagnosi stesse?
Il che ci riporta alla stabilità delle categorie e delle definizioni diagnostiche. La maggior parte delle diagnosi dovrebbe essere come la maggior parte dei medici e dei ricercatori le usa: stabile e immutabile, per la maggior parte. Oggi, quasi tutti i medici di salute mentale possono snocciolare i criteri diagnostici per la depressione maggiore e il differenziale per il disturbo bipolare. Se questi cambiano ogni anno, o anche ogni cinque anni, ciò significa un costante riapprendimento delle conoscenze che clinici e ricercatori pensavano di conoscere (e di dover utilizzare quotidianamente).
Il che non significa che le diagnosi non dovrebbero essere aggiornate quando la preponderanza delle prove di ricerca suggerisce che l'attuale serie di sintomi è incompleta o in qualche modo sbagliata. Solo che le diagnosi non dovrebbero essere questi obiettivi in costante cambiamento e in movimento.
Parte della colpa per l'attuale controversia può essere attribuita a commenti scarsamente ponderati fatti da David Kupfer, il presidente della task force DSM-V. Kupfer non sembra capire il significato del sistema diagnostico e come viene effettivamente utilizzato da centinaia di migliaia di persone nell'uso quotidiano. Non puoi semplicemente buttare fuori commenti su come "non ci sono vincoli sul grado di cambiamento" che può essere fatto nel DSM-V e aspettarti che vada bene con le persone che effettivamente dipendono e fanno affidamento sul DSM. Come ho detto in precedenza, nonostante i commenti di Kupfer, non ci saranno alterazioni significative e rivoluzionarie dell'attuale DSM-IV. Come lo so? Perché farlo metterebbe in discussione l'uso continuato del DSM-V nella pratica clinica e di ricerca. I medici, i ricercatori e le compagnie di assicurazione negli Stati Uniti potrebbero passare abbastanza facilmente ai criteri ICD-10 (che sono in gran parte gli stessi dei criteri DSM-IV) e ignorare semplicemente il DSM-V.
I gruppi di lavoro hanno bisogno della privacy per lavorare sulla loro attività, ma poi tale attività dovrebbe essere resa pubblica in modo tempestivo. I progetti di legge al Congresso, ad esempio, vengono scritti e discussi a porte chiuse, che è il modo in cui la maggior parte delle organizzazioni senza scopo di lucro, delle università, delle aziende e persino alcuni ricercatori conducono i propri affari ordinari. Cercare di condurre affari significativi in un gruppo di più di una dozzina o due persone non è solo difficile, può essere addirittura impossibile. Ma i verbali delle riunioni e la trasparenza fanno parte del processo governativo e ci aspettiamo lo stesso dalle nostre organizzazioni senza scopo di lucro incaricate di un aggiornamento così importante.
Correzione del processo di revisione del DSM
Tutto ciò suggerisce alcune idee ovvie per migliorare questo processo in futuro:
1. Le riunioni del gruppo di lavoro dovrebbero essere più trasparenti. Sebbene non sia necessariamente necessaria una trasparenza assoluta al 100% in tempo reale, i verbali delle riunioni dovrebbero essere resi disponibili al pubblico (non solo riassunti puliti). Gli aggiornamenti dovrebbero avvenire più spesso di due volte l'anno (abbiamo avuto un solo aggiornamento del gruppo di lavoro in tutto il 2009, con solo 2 settimane rimanenti nell'anno).
2. Il libro dovrebbe essere pubblicato sotto forma di bozza e aperto a commenti e revisioni per almeno 6 mesi. Quale modo migliore per risolvere le preoccupazioni oi problemi più ovvi che derivano da una revisione come questa se non aprirla al controllo pubblico prima del suo rilascio finale?
3. Gli editori dovrebbero rispondere pubblicamente a critiche, domande e preoccupazioni pertinenti e mirate sulla bozza in una serie di conversazioni continue e rispettose. Se il BMJ può accettare e pubblicare risposte rapide ai documenti di ricerca, perché altre organizzazioni non possono seguire il loro esempio?
4. Le nuove diagnosi da aggiungere devono soddisfare una serie di criteri minimi, pubblicati e concordati in anticipo. Quale modo migliore per garantire che le diagnosi di interesse speciale non entrino nel libro se non avere una serie di criteri oggettivi e basati sulla ricerca in anticipo?
5. I presidenti delle task force DSM dovrebbero astenersi dal parlare ai media durante questo processo. I media hanno un'attività diversa rispetto ai ricercatori che lavorano all'aggiornamento di un manuale diagnostico e hanno obiettivi molto diversi. A volte i media esistono per generare controversie e storie, anche a scapito della conoscenza effettiva. "Provare diagnosi" nel tribunale dell'opinione pubblica non è un modo per scrivere un libro di riferimento scientificamente fondato.
6. Rinunciare a vecchie idee mai accolte. Le task force del DSM possono imparare molto dalla storia. Il concetto di cercare di legare le diagnosi a scale di gravità è stato in qualche modo provato (ad esempio, il GAF) e fondamentalmente non è riuscito. Imporre a medici (e ricercatori) quando non è chiaramente un concetto chiaramente e ampiamente accettato è insostenibile e poco saggio. Ha anche il potenziale per creare disfunzioni e disturbi dove non ce ne sono.
7. Garantire che i gruppi di lavoro siano un mix equilibrato di medici e ricercatori nella vita reale e che vengano dichiarati conflitti di interesse. Molte persone credono che gli attuali gruppi di lavoro siano troppo sbilanciati nei confronti dei ricercatori accademici, che normalmente non praticano. Facilmente riparabile da un attento processo di bilanciamento e controllo in anticipo. I conflitti di interesse dovrebbero essere annotati in anticipo e i gruppi di lavoro dovrebbero essere organizzati tenendo conto di questi (ad esempio, non più del 25 o 30% dei membri dovrebbe avere tali conflitti passati - non attuali).
8. Scaricare gli accordi di non divulgazione. Non ce n'è bisogno in questo processo. Il semplice buon senso dovrebbe essere sostituito invece. Se i verbali del gruppo di lavoro vengono resi regolarmente disponibili, parleranno da soli (e non avranno bisogno che gli altri interpretino ciò che viene effettivamente discusso).
* * *Purtroppo, so che nessuno di questi suggerimenti sarà adottato per l'attuale revisione, a causa delle dimensioni degli ego coinvolti e della convinzione che "nulla è rotto" nel processo in corso. Ma forse l'American Psychiatric Association sta ascoltando e lavorerà per implementare alcune di queste idee per future revisioni del DSM. Perché se il processo non cambia, il DSM potrebbe effettivamente seguire la via del dodo.
Sei il benvenuto a leggere il lungo background sugli attuali problemi con il processo di revisione del DSM-V qui: La guerra civile della psichiatria e l'editoriale di accompagnamento, Il tempo è scaduto per la bibbia della psichiatria.
