Perché la psichiatria ha bisogno di demolire il sistema DSM: una proposta immodesta

La maggior parte degli psichiatri, e molti pazienti, sentono che la psichiatria è nei guai in questi giorni. Le ragioni sono complesse, ma si riducono a una crisi di fiducia: molti nell'opinione pubblica - se mai hanno avuto fiducia nella psichiatria - hanno cominciato a perderla.

Molti psichiatri che, come me, hanno iniziato la loro carriera con un idealismo speranzoso ora esprimono pessimismo o cinismo. Anche qui le ragioni sono complesse e hanno molto a che fare con la sensazione che la psichiatria si sia allontanata dai suoi valori fondamentali e dalla sua missione centrale: alleviare la sofferenza e l'incapacità umana. Naturalmente, l'influenza corrosiva di "Big Pharma" e il graduale declino nell'uso della psicoterapia hanno contribuito a questo atteggiamento verso il basso.

E la polverosa molto pubblicizzata sulla revisione della classificazione diagnostica della psichiatria - il DSM-5 (ciò che i media amano chiamare, "Bibbia della psichiatria") - non ha certamente riempito di gioia gli psichiatri.

Un certo numero di eminenti psichiatri hanno criticato sia il processo che il contenuto del DSM-5 ancora in via di sviluppo. Alcuni hanno affermato che i gruppi di lavoro del DSM sono stati troppo isolati dalla revisione esterna e che le loro revisioni proposte porteranno a una "medicalizzazione" ingiustificata delle normali tensioni e tensioni della vita. Ad esempio, i critici temono che condizioni come l'ADHD o il disturbo depressivo maggiore saranno "sovra-diagnosticate" utilizzando i nuovi criteri proposti e che questo porterà, a sua volta, a un uso eccessivo di farmaci psicotropi. Ci sono argomenti da avanzare su entrambi i lati di questi problemi, ma a mio avviso, i critici si limitano a mordicchiare i margini del vero problema.

In verità, l'intera premessa alla base dei DSM è gravemente viziata e molti psichiatri ignorano abitualmente il DSM nelle loro pratiche cliniche. Infatti, se il DSM è la "Bibbia" della psichiatria, è giusto dire che molti psichiatri sono eretici. A mio avviso, la psichiatria ha bisogno di eliminare l'attuale sistema diagnostico e ricominciare da capo, con la sua missione etica e clinica fondamentale ben in mente. Ciò significa sbarazzarsi di "Uno dalla colonna A, uno dalla colonna B", criteri diagnostici orientati alla ricerca e fornire ai medici un manuale pratico e utile.

L'attuale modello di diagnosi psichiatrica è utile principalmente per i ricercatori. Si adatta alle loro esigenze di uniformità nella diagnosi, fornendo una serie di segni e sintomi "necessari e sufficienti" che definiscono un particolare disturbo. Questi criteri precisi aiutano a garantire ciò che i ricercatori chiamano "affidabilità inter-valutatore". Ma questo tentativo ben intenzionato di "scolpire la Natura nelle sue articolazioni" non coglie i diversi modi in cui le malattie psichiatriche appaiono effettivamente in contesti clinici; né l'inclinazione del DSM per la raccolta differenziata si comporta con il modo in cui la maggior parte degli psichiatri "diagnostica" effettivamente i propri pazienti.

I medici più esperti ascoltano attentamente la storia personale e familiare del paziente; soppesare questa narrazione alla luce di alcune categorie diagnostiche generali e arrivare a una comprensione "gestalt" delle condizioni del paziente. Certo, gli psichiatri, come altri professionisti della salute mentale, sono tenuti a "giocare a palla" con soggetti terzi paganti e a fornire il codice DSM ufficiale per il disturbo di un determinato paziente. Ma questo non significa che gli psichiatri attribuiscano molta importanza all'approccio categorico del DSM alla comprensione dei cosiddetti "disturbi mentali". Questo termine è di per sé altamente problematico, poiché perpetua la scissione cartesiana "mente-corpo". In effetti, l'originale DSM-IV (1994) ha riconosciuto questo problema. Nessun termine è perfetto, ma preferirei vedere un "Manuale delle malattie neurocomportamentali" - o semplicemente, "Manuale dei disturbi psichiatrici" - piuttosto che uno dei "disturbi mentali".

Titoli a parte, ecco il problema centrale: la struttura del DSM fa ben poco per illuminare il clinico riguardo al "mondo interiore" del paziente sofferente.

Sia chiaro: ho un grande rispetto per i miei amici e colleghi che hanno trascorso molti anni a sviluppare i DSM. E non intendo screditare gli assidui sforzi dei gruppi di lavoro del DSM-5 per perfezionare l'attuale serie di criteri diagnostici. La ricerca clinica è cruciale per la psichiatria e sono necessari criteri diagnostici molto specifici per garantire che i soggetti in uno studio di ricerca garantiscano effettivamente una diagnosi particolare.

In effetti, credo che i criteri attuali (DSM-IV) potrebbero servire come punto di partenza per un set più raffinato, basato sugli ultimi studi scientifici, che potrebbe poi essere utilizzato dai ricercatori psichiatrici. Se pubblicare questi criteri orientati alla ricerca come un manuale separato o includerli in un'appendice al documento principale, non è critico. Il vero problema è che, dal punto di vista del clinico che lavora quotidianamente, i DSM apparsi negli ultimi trent'anni (DSM-III e IV) sono riusciti a incarnare "il peggio di entrambi i mondi", nonostante le buone intenzioni di i loro autori.

Perché è così? Ebbene, da un lato, nessuno dei principali disturbi psichiatrici del DSM, come la schizofrenia e il disturbo bipolare, è collegato a una specifica anormalità biologica o “biomarcatore” - il proverbiale “test di laboratorio” che tanti nella mia professione stavano cercando. Non è colpa di nessuno: riflette semplicemente la nostra conoscenza biologica limitata (sebbene in crescita) in quella che è ancora una scienza relativamente giovane.

D'altra parte, i criteri sintomatici basati sull'osservazione dei DSM gettano poca luce sul funzionamento interno delle malattie psichiatriche - come il paziente affetto, diciamo, dalla schizofrenia vive effettivamente il mondo. Una cosa è elencare alcuni sintomi della schizofrenia, come allucinazioni uditive o deliri paranoici. Un'altra è capire la malattia dal punto di vista del paziente - un approccio noto come fenomenologia. Direi che molti psichiatri di recente formazione hanno avuto poca esposizione alla fenomenologia delle principali malattie mentali. La maggior parte è stata immersa nella cultura delle liste di controllo dei sintomi, non nei dolori dell'anima.

Le attuali categorie del DSM trasmettono l'impressione che le malattie abbiano caratteristiche "necessarie e sufficienti" che le definiscono, simili al concetto platonico di "forme" ideali. Una visione contrastante è quella del filosofo Ludwig Wittgenstein, che ha sostenuto che tali definizioni "essenziali" non rappresentano il modo in cui il linguaggio funziona effettivamente. Wittgenstein ha scritto, invece, di "somiglianze familiari" che aiutano a caratterizzare una particolare parola o categoria, in un particolare contesto. Per analogia, nessuna caratteristica o caratteristica caratterizza tutti e cinque i membri, diciamo, della famiglia Jones; tuttavia, quattro dei Jones hanno i capelli biondi, tre di quei quattro hanno gli occhi azzurri e quattro sono molto alti. Possiamo vedere le "somiglianze" quando i Jones stanno insieme per la foto di famiglia. Wittgenstein ha paragonato le somiglianze di famiglia alle fibre sovrapposte di una fune: nessuna singola fibra è presente in tutta la fune, ma un gran numero di fibre si sovrappongono in modo da creare un oggetto continuo e riconoscibile. Lo stesso può essere postulato rispetto a una data categoria di malattie psichiatriche. Potrebbe non esserci un unico insieme di "condizioni necessarie e sufficienti" che definiscono la schizofrenia o il disturbo bipolare; ma i pazienti che soffrono di entrambe le malattie si somigliano in modi molto caratteristici.

Quasi contemporaneamente a Wittgenstein, filosofi come Edmund Husserl - e più tardi esistenzialisti come Jean-Paul Sartre - iniziarono a sottolineare la struttura e i contenuti unici dell'esperienza dell'individuo: il suo modo di "essere nel mondo". È questa prospettiva fenomenologica che informerebbe quelli che chiamo "prototipi di malattia" in psichiatria. Essenzialmente, si tratta di resoconti narrativi della malattia che cercano di catturare le caratteristiche più salienti e tipiche della condizione, enfatizzando le esperienze soggettive tipiche del paziente. Tali prototipi costituirebbero il nucleo del sistema diagnostico che sto proponendo.

Come potrebbe suonare un prototipo narrativo di una malattia psichiatrica? Nel caso della schizofrenia, forse qualcosa del genere:

Sal è un uomo single di 30 anni la cui lamentela principale è: "Non riesco a trovare pezzi di me, e i pezzi che ho stanno svanendo, svanendo, svanendo, nello spazio interdimensionale". I problemi di Sal sono iniziati quando aveva circa 14 anni. Secondo i suoi genitori, Sal iniziò a ritirarsi da amici e compagni di scuola e "sembrava entrare in un mondo tutto suo". Diventava sempre più incapace di mantenere la sua igiene, il rendimento scolastico o le relazioni sociali, trascorrendo spesso giorni alla volta appartato nella sua stanza e rifiutandosi di fare la doccia o di parlare. Avrebbe mangiato solo cibi che erano stati "decontaminati dalle radiazioni", che credeva fossero "irradiati" in casa. All'età di 18 anni, Sal si lamentava dei "raggi gamma che mi divoravano il cervello" e descriveva di aver sentito diverse persone discutere di lui in termini dispregiativi mentre erano soli nella sua stanza. Sal a volte sente che "i miei pensieri stanno uscendo dalla mia testa" e che gli altri "possono leggere la mia mente". A volte, Sal ride o ride in modo inappropriato, come quando partecipa al funerale di un membro della famiglia, e la sua famiglia riferisce difficoltà a capire Sal quando parla ...

Un vero prototipo di malattia sarebbe ovviamente molto più dettagliato e incorporerebbe la maggior parte dei segni e dei sintomi ora elencati nei criteri del DSM. Per le entità patologiche che hanno presentazioni altamente variabili, verrebbe fornito più di un prototipo. Ogni prototipo sarebbe accompagnato dai dati più recenti su eventuali anomalie biologiche note associate alla particolare condizione; correlazioni demografiche dettagliate; e risultati comuni sull'esame dello stato mentale. (Idealmente, questo sarebbe seguito da informazioni sulle strategie di trattamento meglio convalidate per una data condizione, ma ciò potrebbe richiedere un manuale di trattamento separato). Ogni prototipo sarebbe compatibile con i suoi corrispondenti "criteri diagnostici di ricerca" (RDC), ma sarebbe strutturato in termini molto diversi. (I criteri DSM-5 proposti per la schizofrenia possono essere visualizzati qui).

In breve, non è sufficiente che gli psichiatri si limitino a beccare il DSM-5 proposto. È vero, rimarremo bloccati con il DSM-5 per i prossimi dieci o due anni e dovremmo sforzarci di migliorarlo finché possiamo. Ma a lungo termine, gli psichiatri e altri professionisti della salute mentale devono a se stessi e ai loro pazienti pensare in modo più audace - e più filosofico - al loro sistema diagnostico.

Per approfondimenti:

Frances A: Il DSM-5 non sarà credibile senza una revisione scientifica indipendente. Psychiatric Times, 2 novembre 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: La persona scomparsa nel DSM. Psychiatric Times, 21 dicembre 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Who's on First? Disturbi mentali con qualsiasi altro nome? (Documento di Word). Bollettino 2010 dell'Associazione per il progresso della filosofia e della psichiatria (AAPP); 17: 60-63

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Pierre J: Commentary in The Six Most Essential Questions In Psychiatric Diagnosis: A Pluralogue: Edited by James Phillips, M.D., & Allen Frances, M.D. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine (PEHM), in stampa.

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