Come il pubblico viene male informato sul dolore

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“Gli psichiatri sono impazziti? - quelli che non erano pazzi per cominciare! Vogliono trasformare il dolore in una malattia! "

Questo potrebbe essere l'atteggiamento di molti del pubblico in generale, dopo aver letto le notizie fuorvianti di un dibattito sul DSM-5 - la classificazione diagnostica ancora preliminare dei disturbi mentali, spesso indicata come "Bibbia della psichiatria". Ora, non sono un fan del modello di diagnosi del DSM - infatti, se il DSM è la "bibbia", sono una specie di eretico. A mio avviso, le liste di controllo dei sintomi superficiali del DSM sono ottime per scopi di ricerca, ma non molto utili per la maggior parte dei medici o dei pazienti.

Tuttavia, non mi piace vedere il lavoro dei miei colleghi del DSM-5 travisato. Quindi, quando vedo titoli fasulli come "Il dolore potrebbe entrare nella lista dei disturbi" nel solito circospetto New York Times, Rabbrividisco.

Prima di discutere l'arcano dibattito sull '"esclusione dal lutto", è importante capire ciò che la maggior parte degli psichiatri crede veramente sul dolore, il lutto e la depressione.

Nessuno psichiatra che conosco crede che il dolore sia un disturbo, una malattia o una condizione anormale che richiede un trattamento. E nessuno che sia connesso al DSM-5 crede nemmeno questo! Il dolore è normalmente un'emozione utile e adattativa che segue una grave perdita, come la morte di una persona cara (lutto) o la rottura di una relazione intima.

In effetti, il monaco del XV secolo, Thomas a Kempis, riconobbe che ci sono "giusti dolori dell'anima" e che "... spesso ci impegniamo in vuote risate quando dovremmo giustamente piangere". La psicologa Kay R. Jamison - scrivendo sulla scia della morte del marito - ha descritto il dolore come "... una cosa generativa e umana ... agisce per preservare il sé". (a partire dal Niente era lo stesso). Il dolore potrebbe essere considerato il prezzo che paghiamo per formare attaccamenti intimi e profondi.

È vero che in seguito alla morte di una persona cara, molte persone in lutto mostreranno alcuni segni o sintomi che si sovrappongono a quelli della depressione clinica, ciò che gli psichiatri chiamano disturbo depressivo maggiore (MDD). Oltre ai sentimenti di intensa tristezza o angoscia, la persona che ha subito un lutto può mangiare e dormire male per diverse settimane; avere difficoltà a concentrarsi; e ritirarsi dalla maggior parte delle attività sociali.

Ma è importante notare che gli individui che hanno subito un lutto più di recente non soddisfano i criteri completi del DSM-IV per un episodio depressivo maggiore. La maggior parte è in grado di svolgere le proprie funzioni e attività quotidiane a un livello superiore rispetto alle persone con MDD. L'attuale dibattito sul esclusione dal lutto (BE) si verifica quando qualcuno che ha perso una persona cara negli ultimi due mesi consulta un medico e si ritiene che soddisfi tutti i criteri relativi ai sintomi e alla durata di un disturbo depressivo maggiore. Per comprendere le implicazioni di ciò, consideriamo due scenari ipotetici:

"Sig.ra. Brown ”è una madre di due figli di 28 anni, il cui marito è stato ucciso in Afghanistan tre settimane fa. Vede il suo medico di famiglia e dice: "Sono ancora sotto shock. Ovviamente sapevo che Bob era sempre a rischio, ma ancora non riesco a crederci. Ho funzionato a malapena per la prima settimana dopo la sua morte, poi mi sono trascinata di nuovo a lavorare in ufficio, ma è davvero difficile concentrarsi su qualsiasi cosa. Dio, mi manca così tanto Bob! Mi prendo cura dei bambini abbastanza bene, ma provo così tanto dolore che piango quasi ogni giorno. Continuo a vedere la faccia di Bob, il suo sorriso. A volte ho ricordi meravigliosi di tutte le cose che abbiamo fatto insieme. Sto passando un periodo terribile ad addormentarmi, però, e mi chiedo se forse potrei ottenere qualcosa per quello? Neanche il mio appetito è molto buono e non faccio alcuno sforzo per uscire e incontrare persone. Ma apprezzo quando gli amici chiamano o passano, però.Immagino che alla fine tornerò a essere il mio vecchio io, e voglio andare avanti con la vita, ma è davvero difficile! Cosa dovrei fare, dottore? "

La maggior parte dei bravi medici riconoscerà la signora Brown come affetta dal dolore previsto e "normale" che segue il lutto, e nulla di ciò che prevediamo dal DSM-5 cambierà questo. Mentre alcuni medici potrebbero prescrivere farmaci per aiutare la signora Brown a dormire, pochissimi medici esperti prescriverebbero un antidepressivo, supponendo che questa sia la totalità delle lamentele della signora Brown. Basandosi solo sulle informazioni di cui sopra, ci sono buone ragioni per rassicurare la signora Brown che, con amore, sostegno e tempo a sufficienza, supererà questa tragedia senza un aiuto professionale. Quei medici diligenti che si prendono la briga di prendere in mano il DSM-IV (o l'atteso DSM-5) scopriranno che la signora Brown non soddisfa i criteri per un episodio depressivo maggiore. In effetti, non c'è nulla di previsto dal DSM-5 che negherebbe alla signora Brown una diagnosi di "dolore appropriato dovuto al lutto" o che la "etichetterebbe" come affetta da un disturbo mentale. Eliminare la BE dal DSM-5 non farebbe differenza in un caso come questo, poiché la BE è un'opzione solo quando il paziente in lutto soddisfa pienamente i criteri di sintomo e durata per un episodio depressivo maggiore entro due mesi dalla morte di una persona amata.

Ora consideriamo "Mr. Fabbro." È un uomo d'affari in pensione di 72 anni la cui moglie è morta di cancro tre settimane fa. Va dal medico di famiglia e dice: “Mi sento giù di morale e piango ogni giorno, dottore, davvero schifoso! Non provo più alcun piacere da niente, nemmeno da cose che amavo, come guardare il calcio in TV. Mi sveglio alle 4 del mattino quasi tutti i giorni e non ho energia. Non riesco a concentrarmi su niente. Mangio a malapena e ho perso 10 libbre da quando Mary è morta. Odio stare con altre persone. E a volte mi sembra di non aver fatto abbastanza per Mary quando era malata. Dio, quanto mi manca! Posso ancora cucinare per me stesso, pagare le bollette e così via, dottore, ma sto solo facendo le cose. Non mi godo più la vita. "

Sebbene sia ancora presto dopo la morte di sua moglie, i medici saggi ed esperti saranno molto preoccupati per il signor Smith. Soddisfa facilmente i criteri di sintomo e durata DSM-IV e DSM-5 (bozza) per MDD. (Un precedente episodio di MDD nella sua storia rafforzerebbe la probabilità, così come molti altri risultati clinici che ho omesso). Eppure, secondo le attuali "regole" del DSM-IV, al signor Smith probabilmente non sarebbe stata diagnosticata una malattia depressiva maggiore. Sarebbe stato semplicemente chiamato "lutto". Perché? Perché si trova ancora entro il periodo di 2 mesi che consente l'utilizzo dell'esclusione dal lutto; e perché - sulla base dei fatti presentati - il signor Smith non ha le caratteristiche che "ignorerebbero" l'uso della BE, come grave compromissione funzionale, ideazione suicidaria, psicosi, preoccupazione morbosa per inutilità o senso di colpa estremo. Ironia della sorte, se la moglie del signor Smith lo avesse lasciato per un altro uomo, avrebbe soddisfatto i criteri MDD, utilizzando le attuali regole DSM - vai a capire!

Quindi, se l'esclusione dal lutto viene mantenuta nel DSM-5, a pazienti come il signor Smith verrebbe probabilmente detto: "Stai solo avendo una reazione normale alla morte di tua moglie". Probabilmente, non sarebbe stato offerto alcun trattamento e nessuno coperto da assicurazione. I miei colleghi e io crediamo che questo sia un grave errore, con conseguenze potenzialmente devastanti, incluso il rischio di suicidio.

Contrariamente a gran parte della paura sulla stampa, la nostra posizione non implica che il signor Smith dovrebbe iniziare con un antidepressivo. Significa che il medico dovrebbe prendere seriamente in considerazione una diagnosi di MDD; incontrarsi di nuovo con il signor Smith in altre 1-2 settimane; e considerare l'opportunità di una psicoterapia di supporto. I farmaci potrebbero essere un'opzione se il signor Smith peggiora in modo significativo o diventa suicida. Anche la "terapia della parola" combinata con i farmaci potrebbe essere un'opzione se sta molto peggio in una o due settimane. E sì, alcuni pazienti con il quadro clinico del signor Smith possono migliorare spontaneamente entro poche settimane. Questo, ovviamente, non significa che il dolore del signor Smith finirà.

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