Prove per farmaci antipsicotici atipici messe in discussione
Nell'ultimo decennio, gli antipsicotici atipici hanno superato molti farmaci antidepressivi comunemente prescritti, ma più vecchi e altri farmaci psichiatrici. Sebbene inizialmente pubblicizzati come aventi pochi effetti collaterali, studi di follow-up hanno scoperto che gli antipsicotici atipici hanno gravi effetti collaterali, incluso un significativo aumento di peso che può portare a diabete e malattie cardiache.
"Poiché questi farmaci hanno problemi di sicurezza, i medici dovrebbero prescriverli solo quando sono sicuri che i pazienti otterranno benefici sostanziali", ha detto Randall Stafford, M.D., Ph.D., professore associato di medicina a Stanford e autore senior del nuovo studio.
La nuova ricerca ha analizzato i risultati di un'indagine medica condotta dalla società di informazioni sanitarie IMS Health. Il sondaggio IMS Health National Disease and Therapeutical Index fornisce un'istantanea delle condizioni trattate dai medici e dei farmaci prescritti. Circa 1.800 medici partecipano a ogni trimestre di calendario e a ciascuno vengono assegnati in modo casuale due giorni per trimestre per fornire i dati.
Dopo aver identificato quali antipsicotici venivano utilizzati e per cosa, i ricercatori hanno valutato la forza delle prove a sostegno di quelle che non avevano l'approvazione della FDA, utilizzando le valutazioni di efficacia dal compendio di farmaci ampiamente utilizzato, Drugdex.
I ricercatori hanno scoperto che:
- Il trattamento antipsicotico prescritto durante le visite dei medici intervistati è quasi triplicato da 6,2 milioni nel 1995 a 16,7 milioni nel 2008, l'anno più recente per il quale erano disponibili dati. Durante questo periodo, le prescrizioni di antipsicotici di prima generazione sono diminuite da 5,2 milioni a 1 milione.
- L'uso di antipsicotici per indicazioni che non avevano l'approvazione della FDA entro la fine del 2008 è aumentato da 4,4 milioni di prescrizioni durante le visite dei medici intervistati nel 1995 a 9 milioni nel 2008.
- Nel 2008, più della metà - il 54% - delle prescrizioni intervistate per gli antipsicotici di nuova generazione aveva prove incerte.
- Si stima che nel 2008 siano stati spesi circa $ 6 miliardi per l'uso off-label di farmaci antipsicotici a livello nazionale, di cui $ 5,4 miliardi per usi con prove incerte.
- Le prescrizioni per gli antipsicotici hanno iniziato a diminuire leggermente nel 2006, poco dopo che la FDA ha emesso un avvertimento sulla loro sicurezza.
Le prescrizioni per questi farmaci sono aumentate costantemente da quando sono arrivate per la prima volta sul mercato statunitense nel 1989, in gran parte sostituendo la prima generazione di antipsicotici, che erano principalmente usati per trattare la schizofrenia.
Il timbro originale di approvazione del governo degli Stati Uniti per i nuovi farmaci era per il trattamento della schizofrenia, ma oggi vengono utilizzati maggiormente per altre condizioni, tra cui altre psicosi, autismo, disturbo bipolare, delirio, demenza, depressione e disturbi della personalità. E mentre alcuni di questi usi sono stati recentemente approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti, molti no.
Ad esempio, la FDA ha approvato la quetiapina (Seroquel), l'antipsicotico con le maggiori vendite negli Stati Uniti, per il trattamento della schizofrenia e di alcuni aspetti del disturbo bipolare e della depressione. Ma il farmaco viene spesso utilizzato anche per il trattamento di altri problemi di salute mentale, come ansia e demenza. Questo tipo di utilizzo che non è stato specificamente approvato dalla FDA è chiamato prescrizione "off label", perché un medico sta prescrivendo il farmaco per un'indicazione non riportata sull'etichetta del farmaco.
Questi nuovi farmaci hanno rappresentato più di 10 miliardi di dollari nei costi dei farmaci da prescrizione negli Stati Uniti delle farmacie al dettaglio nel 2008, rappresentando la spesa maggiore per ogni singola classe di farmaci: quasi il 5% di tutta la spesa per i farmaci, superando anche i blockbuster come i farmaci per il colesterolo con statine. Secondo uno studio del 2004, un quarto di tutti i residenti delle case di cura statunitensi le aveva prese. Tra i farmaci ci sono quetiapina, aripoprazolo (Abilify), olanzapina (Zyprexa) e risperidone (Risperdal), ciascuno con vendite annuali negli Stati Uniti superiori a $ 1 miliardo.
Il nuovo studio di Stafford si aggiunge alle preoccupazioni sulle droghe, che sono state al centro di migliaia di cause legali, e come classe costituiscono il singolo più grande obiettivo di contenzioso archiviato ai sensi della legge federale sulle false rivendicazioni. Tutte le principali aziende che vendono antipsicotici di nuova generazione hanno recentemente risolto casi per centinaia di milioni di dollari o sono attualmente sotto inchiesta per risultati distorti o per utilizzare tattiche di marketing discutibili.
Nel 2005, la FDA ha emesso il suo tipo di cautela più forte, l'avvertimento "scatola nera", per l'uso di antipsicotici di nuova generazione, a causa dell'aumentato rischio di morte per i pazienti con demenza.
"La maggior parte delle persone pensa: 'Se il mio medico lo ha prescritto, la FDA deve aver valutato se questo farmaco era sicuro ed efficace per questo uso.' Non è vero", ha detto Stafford. Quando i medici prescrivono farmaci per scopi diversi da quelli approvati dalla FDA, si parla di uso "off-label". Sebbene sia più rischioso per i pazienti, non c'è nulla di illegale al riguardo e in alcuni casi può avere senso dal punto di vista medico, ha detto Stafford, soprattutto se non ci sono trattamenti approvati o se un paziente non ha risposto ai farmaci approvati.
Studi precedenti avevano dimostrato che l'uso di farmaci antipsicotici è in aumento. Il nuovo studio di Stafford non solo ha corroborato e aggiornato questi risultati, ma ha anche identificato la frazione di uso off-label basata su prove incerte.
L'autore principale Caleb Alexander, M.D., assistente professore di medicina presso l'Università di Chicago, e colleghi hanno condotto l'analisi. Stafford ha supervisionato il progetto e Alexander ha interpretato i dati. Anthony Mascola, M.D., assistente clinico di psichiatria di Stanford, ha fornito esperienza nel trattamento delle condizioni psichiatriche.
Stafford suggerisce che l'aumento delle prescrizioni di antipsicotici nonostante l'assenza di buone prove del loro valore in molti casi sia il risultato del marketing - legale o illegale - e di tendenze culturali radicate. "I medici vogliono prescrivere e utilizzare le terapie più recenti - e anche quando queste ultime non offrono necessariamente un grande vantaggio, c'è ancora la tendenza a pensare che i farmaci più recenti debbano essere migliori", ha detto.
I medici potrebbero trarre vantaggio da più feedback su quale percentuale delle loro prescrizioni è per usi off-label, ha affermato Stafford. "In molti casi, i medici non si rendono conto che stanno prescrivendo off-label", ha detto.
Infatti, in un precedente sondaggio di medici, Alexander ha scoperto che l'intervistato medio ha identificato accuratamente lo stato di approvazione della FDA dei farmaci per una determinata condizione poco più della metà del tempo.
Un certo numero di psichiatri e altri commentatori sono stati critici nei confronti della spinta delle compagnie farmaceutiche ad espandere l'uso di antispicotici atipici oltre la sua applicazione alla schizofrenia. Come ha scritto Daniel Carlat, M.D. nel suo blog Carlat Psychiatry, ampiamente letto, "Perché approvare un antidepressivo che provoca aumento di peso, diabete e morte cardiaca, quando esistono alternative ugualmente efficaci che non causano nessuno di questi effetti collaterali?"
Il nuovo studio è pubblicato online nel numero del 7 gennaio di Farmacoepidemiologia e sicurezza dei farmaci.
Fonte: Stanford University Medical Center
