Oppioidi per dolore al collo cronico: continuare o ridurre la dose?

Se c'è un problema medico che suscita forti opinioni da medici, regolatori, compagnie assicurative, pazienti e pubblico, è l'uso di oppioidi per la gestione del dolore. Sia che tu abbia usato un oppioide per alleviare il dolore dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale o per aiutarti a superare la giornata con dolore cronico alla schiena o al collo, potresti essere stato influenzato da una riduzione delle dosi o dall'eliminazione della tua prescrizione.

Sia i medici che i pazienti avvertono il dolore e la pressione dell'aumentata supervisione normativa su come e quando prescrivere gli oppioidi. Fonte foto: 123RF.com.

Mentre pochi aspetti della crisi degli oppiacei sono semplici, è chiaro che sia i medici che i pazienti avvertono il dolore e la pressione di una maggiore supervisione normativa su come e quando prescrivere questi farmaci.

Per illustrare come i dottori della colonna vertebrale si avvicinano agli oppioidi per la gestione del dolore, SpineUniverse ha contattato tre medici che si esercitano in diverse specialità. Poiché si tratta di un problema così ampio, abbiamo usato un esempio di paziente per dar vita a questo problema.

Sfondo del paziente

Lisa è una dirigente d'ufficio di 56 anni in uno studio legale. Tre anni fa, ha subito un ACDF (discectomia cervicale anteriore e fusione) dopo che un incidente in bicicletta l'ha lasciata con un forte dolore ai nervi che si irradiava dal collo alla punta delle dita destra. L'intervento di Lisa ha avuto successo, anche se la sua guarigione è stata dolorosa e ha richiesto quasi un anno. Due anni dopo il completamento della sua guarigione, lei continua a soffrire ogni giorno e il suo chirurgo non è convinto che sia collegato al suo intervento chirurgico. Lisa ha assunto farmaci oppioidi per il suo dolore cronico, ma il suo medico ha raccomandato di ridurre la dose, il che la rende preoccupata della sua capacità di gestire il suo dolore.

Quali fattori considereresti se decidi se Lisa deve continuare la sua attuale dose di farmaci oppiacei?

Dr. Albert: Il mio obiettivo sarebbe quello di aiutare Lisa a svezzare dalle sue medicine in modo sicuro. Ci sono 2 modi per farlo: il primo è il tacchino freddo, che è terribile a causa delle reazioni di astinenza. Il secondo è molto più umano: la aiuterei a svezzare in modo organizzato.

Dott. Malanga: Vorrei che fosse valutata da uno psicologo del dolore per esaminare i problemi secondari che potrebbero avere un impatto sul suo dolore, come lo stress e l'ansia. Inoltre, vorrei rivedere il suo regime terapeutico attuale e il suo rischio di dipendenza.

Dr. Mehta: Lisa ha subito un intervento chirurgico alla colonna vertebrale di successo e supponiamo che non ci siano ulteriori risultati per indicare che un altro intervento chirurgico è giustificato. Pertanto, darei uno sguardo nuovo al caso di Lisa, compresa la sua storia medica. Ad esempio, c'è un nuovo problema? Se ha dolore al collo, ci sono problemi con le sue faccette articolari? Il suo dolore è di natura muscolare? Garantisce ulteriore lavoro in questo frangente.

Cercherei l'opportunità di fare qualcos'altro per il suo dolore. Forse potrebbe trarre beneficio da un agente neuropatico, come gabapentin o duloxetina, che è più sicuro e fornisce un migliore sollievo dal dolore rispetto agli oppioidi. Potrebbe anche trovare sollievo dalle iniezioni di steroidi epidurali.

Proveremmo a ridurre al minimo il rischio di oppioidi usando la dose più bassa possibile che fornisce benefici e rivalutiamo continuamente la sua necessità di cure in corso. Non vogliamo semplicemente ricaricare il farmaco mese dopo mese senza capire se sta fornendo aiuto o danno. Suppongo che probabilmente ne prenda una quantità decente ogni giorno, quindi vorrei minimizzare il suo rischio. Prende questi farmaci da anni e mi preoccuperei che continui la sua dose senza la valutazione del rischio / beneficio. Nel cambiare la sua dose, vedrei se sta assumendo altri farmaci che sono potenzialmente calmanti, il che può causare gravi complicazioni.

Se lo svezzamento è l'approccio migliore per Lisa, come dovrebbe farlo in modo appropriato?

Dr. Albert: Le consiglierei lo svezzamento in modo organizzato. Ad esempio, vorrei che passasse da 6 pillole a 4 pillole per 2 settimane. Quindi 3 pillole, quindi 2 pillole nelle settimane successive. Ogni volta che riduce la dose, può essere dolorosa. Potrebbe usare altri farmaci per alleviare il dolore, ma deve stare attenta. Altri farmaci, anche qualcosa come il Tylenol, possono influenzare il fegato se ne prende troppo.

Se mi sentissi come se Lisa fosse dipendente dalle sue medicine, la manderei da un esperto nella gestione del dolore per aiutarla a svezzare in sicurezza.

Dr. Malanga: Se decidessimo di liberarla dalle sue medicine, la aiuterei a capire che ci sono alcuni trattamenti non farmacologici per il dolore che aiuteranno a rendere la transizione dagli oppioidi più sicura e più facile. Se ha ansia per quel processo, le fornirei le informazioni sul perché lo svezzamento è nel suo interesse e la rassicurerei che non passerà da qualcosa a nulla in termini di gestione del suo dolore.

Educerei Lisa agli effetti negativi a lungo termine dei farmaci per il dolore da oppiacei e la preparerei con un programma di dolore completo che la aiuterà a svezzare correttamente.

La riduzione della terapia con oppioidi è generalmente semplice. In genere ridurremmo il 25% della sua dose a settimana, quindi dovrebbe interrompere completamente le sue cure in 4 settimane. Questo calo del 25% per settimana è sicuro e difficilmente subirebbe sintomi di astinenza. Durante questo periodo, le farei sapere che useremo altri metodi per aiutarla se il suo dolore inizia ad aumentare. Se Lisa è particolarmente ansiosa di ridurre la dose, potremmo fare uno svezzamento più lento, fino a una riduzione della dose del 10% alla settimana.

Dr. Mehta: In genere, riduciamo la dose del 20% a settimana. Alcune persone lo trovano difficile e sperimentano effetti di astinenza, quindi potrebbe essere necessario rallentare. Altre persone potrebbero essere in grado di svezzare più velocemente. Lisa ed io saremo in contatto durante il processo di svezzamento, così posso capire come sta tollerando la riduzione della dose.

Esistono programmi che possono aiutare a ridurre l'ansia, la sudorazione e altri sintomi di astinenza. Un esempio è un programma di disintossicazione Suboxone ^® . Il suboxone è un oppioide, ma è un oppioide più sicuro e ad azione prolungata che può aiutare i pazienti come Lisa a superare la difficile transizione dell'abbandono di questo farmaco.

È importante sapere che non tutti gli oppioidi comportano maggiori rischi per la sicurezza: alcuni sono più sicuri e potrebbe essere utile considerare Lisa per svezzare in sicurezza. Questi oppioidi a basso rischio includono tramadolo e buprenorfina. Questi oppioidi "atipici" riducono il rischio di abuso e dipendenza. Inoltre, un farmaco, come il tapentadol, può fornire un migliore sollievo dal dolore in quanto ha aggiunto antidolorifici neuropatici, quindi questo può aiutarci a ridurre la dose complessiva di Lisa necessaria per ottenere un significativo sollievo dal dolore.

Quali rischi corre Lisa assumendo farmaci oppiacei per un lungo periodo di tempo?

Dr. Albert: Lisa rischia di sviluppare 2 complicanze dovute all'uso a lungo termine di oppiacei: la prima è l'abituazione o dipendenza da oppioidi dove sarà difficile scendere.

La seconda è una sindrome del dolore chiamata ipersensibilità agli oppioidi. Gli oppioidi possono cambiare il modo in cui percepisci il dolore. Prendendoli per lunghi periodi di tempo può renderti più sensibile al dolore.

Dr. Malanga: Chiunque prenda un oppioide per 3 o più mesi sta usando cronicamente gli oppioidi. I rischi a breve termine sono costipazione e sedazione. Gli studi sull'uso a lungo termine mostrano effetti cognitivi (impatto sulle cellule cerebrali) ed effetti ormonali (impatto sulla fertilità). L'ovvia preoccupazione che le persone diventeranno dipendenti dai loro farmaci, portando potenzialmente alla dipendenza.

Dr. Mehta: Ora sappiamo che l'assunzione di oppioidi per lunghi periodi non ha effetti benefici positivi per il paziente. C'è una possibilità che Lisa possa sviluppare una tolleranza alla sua dose e potrebbe chiedersi perché aumentare la sua dose non sia il passo successivo. Il motivo è che potrebbe non avere sollievo dal dolore da una dose più alta, o sperimenterà solo un sollievo temporaneo. In effetti, potrebbe avere una maggiore sensibilità al dolore dopo un uso prolungato di oppioidi, questo si chiama iperalgesia indotta da oppioidi.

Lisa può sviluppare cambiamenti emotivi sugli oppioidi: può diventare irritabile e in corto con i propri cari. Potrebbe diventare dipendente dalle medicine.

Ci sono anche i problemi esterni di mantenere gli oppioidi a casa. Cosa succede nella famiglia di Lisa quando ha i farmaci per il dolore da oppiacei nel suo mobiletto del bagno? Considera i rischi quando le persone visitano e se ci sono bambini o adolescenti in casa. C'è un pericolo intrinseco con questo farmaco in giro. Evitarlo è una soluzione migliore.

Visualizza fonti

Holzman DC. La crisi degli oppioidi continua a fare pressione sui medici, ma i pazienti sopportano il dolore. Pain Medicine Notizie . http://www.painmedicinenews.com/Policy-and-Management/Article/11-17/Opioid-Crisis-Continues-to-Pressure-Physicians-But-Patients-Bear-the-Pain/45054/ses=ogst? ENL = true. Pubblicato il 7 novembre 2017. Accesso al 5 dicembre 2017.