Diavolo o Angelo? Il ruolo degli psicotropi messo in prospettiva

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Quando stavo crescendo nei primi anni '60, c'era una canzone popolare di Bobby Vee, chiamata "Devil or Angel". Credo contenesse testi sulla falsariga di "Caro, qualunque cosa tu sia, ho bisogno di te". Il titolo della canzone potrebbe anche essere un buon riassunto del modo in cui le droghe psicotrope sono ritratte nella stampa popolare e in altri media. E, triste a dirsi, anche alcuni dei miei colleghi nella professione di salute mentale cadono in uno dei due campi armati, quando si tratta del ruolo dei farmaci per l'umore e il comportamento. Questa dicotomia è parallela allo scisma descritto nell'influente studio di psichiatria di Tanya Luhrmann, giustamente intitolato, Di Due Menti. In modo molto approssimativo, Luhrmann ha sostenuto che il campo della psichiatria è ancora diviso tra coloro che vedono la malattia mentale come un problema psicologico suscettibile di terapie psicosociali; e quelli che lo vedono come un problema di chimica cerebrale anormale, meglio trattato con la farmacoterapia. Nonostante i molti tentativi di colmare questo abisso concettuale - il "modello biopsicosociale" del dottor George Engel è un esempio - lo scisma persiste fino ad oggi.

E questo è davvero un peccato. La dicotomia “Angelo o diavolo” non fa alcun favore a nessuno, e certamente non aiuta i pazienti con gravi disturbi emotivi. In verità, il cervello umano è il crogiolo in cui tutti gli elementi della nostra esperienza e sensazione si trasformano in pensiero, sentimento e azione. Possiamo influenzare direttamente la funzione e la struttura del cervello, alterandone i costituenti chimici; oppure possiamo influenzarne la funzione e la struttura indirettamente, versando parole utili nell'orecchio del paziente. La parola, la musica, la poesia, l'arte e una miriade di altri "input" sono tutti trasdotti in connessioni neuronali e processi elettrochimici nel cervello.

Ciò non significa che dovremmo salutare i nostri pazienti chiedendo: "Come stanno le sue molecole di serotonina questa mattina, signora Jones?" Parte del nostro comportamento condiviso come esseri umani è l'uso del linguaggio che parla alla nostra esperienza vissuta, non ai nostri neuroni. Ma questo non significa che la nostra esperienza sia in definitiva qualcosa al di sopra del funzionamento del nostro cervello. Inoltre, lungi dall'essere di natura “cosmetica”, molti farmaci psicotropi agiscono al livello più fondamentale del gene, aumentando di fatto la produzione di fattori di crescita nervosa.

Questi sono tutti motivi per cui non dovremmo scartare i farmaci psicotropi. Non sono né agenti del diavolo, come sostengono alcune fazioni estremiste; né sono angeli della redenzione, come si potrebbe concludere dagli annunci “arcobaleno e farfalla” diffusi da alcune case farmaceutiche. I farmaci psicotropi, come dico ai miei pazienti, non sono né una stampella né una bacchetta magica; sono un ponte tra il sentirsi male e il sentirsi meglio. Il paziente deve ancora camminare - a volte dolorosamente - attraverso quel ponte. Ciò significa fare il duro lavoro di cambiare pensieri, sentimenti e comportamenti. I farmaci possono spesso aiutare questo processo e talvolta sono necessari per far muovere il lavoro del paziente in terapia. Ad esempio, alcuni pazienti con depressione molto grave sono così letargici e cognitivamente compromessi che non possono impegnarsi completamente nella psicoterapia. Dopo tre o quattro settimane di trattamento antidepressivo, molti di loro sono in grado di beneficiare della "terapia della parola", che può quindi fornire una protezione a lungo termine contro le ricadute depressive. Alcune prove suggeriscono che il trattamento antidepressivo iniziale può aiutare a "preparare" il paziente per la successiva psicoterapia a lungo termine. Come ha concluso una recente revisione del Dr. Timothy J. Petersen [1],

"... l'uso sequenziale della psicoterapia dopo l'induzione della remissione con terapia farmacologica antidepressiva acuta può conferire una migliore prognosi a lungo termine in termini di prevenzione di ricadute o recidive e, per alcuni pazienti, può essere una valida alternativa alla terapia farmacologica di mantenimento."

Altre prove indicano che la terapia della parola e i farmaci funzionano in sinergia, l'una rinforza l'altra. I farmaci possono aiutare maggiormente con gli aspetti "somatici" della depressione, come disturbi del sonno e appetito; psicoterapia, più con aspetti cognitivi, come senso di colpa o disperazione. Le prove degli studi di imaging cerebrale suggeriscono che ogni intervento può funzionare attraverso meccanismi sovrapposti ma in qualche modo diversi: i farmaci antidepressivi sembrano funzionare "dal basso verso l'alto", suscitando i centri cerebrali inferiori associati alle emozioni. La psicoterapia sembra funzionare "dall'alto verso il basso" modificando i modelli neurali nei centri cerebrali superiori, come la corteccia prefrontale.

Data l'enorme letteratura sui farmaci psicotropi, mi sto concentrando sugli antidepressivi in ​​questo saggio, un gruppo eterogeneo di agenti che è stato al centro di enormi controversie. Negli ultimi anni, ad esempio, sono state sollevate domande sull'efficacia e sulla sicurezza degli antidepressivi. C'è una letteratura voluminosa su questi argomenti, ma ecco la mia migliore sinossi professionale. Gli antidepressivi sembrano "mostrare le loro cose" in modo più robusto nei casi di depressione grave, ma questo può essere in parte un artefatto del modo in cui la maggior parte degli studi sono progettati e analizzati. Ad esempio, la revisione più recente di Kirsch e colleghi [2] suggerisce che nella depressione da lieve a moderata, gli antidepressivi non funzionano meglio di una pillola di zucchero (placebo). Nella depressione molto grave, Kirsch et al hanno scoperto che i nuovi antidepressivi superano il placebo, sebbene i loro benefici non siano così solidi come negli studi precedenti (anni '60 -'70) dei "vecchi" antidepressivi triciclici.

Tuttavia, dobbiamo mettere in prospettiva questi recenti risultati. Numerosi post su Internet hanno dichiarato, sulla base dello studio di Kirsch et al, che "Gli antidepressivi non funzionano!" Ma questo non è ciò che ha dimostrato lo studio. Piuttosto, ha raggruppato i risultati di 47 studi sugli antidepressivi e ha scoperto che il farmaco attivo ha mostrato una "separazione" clinicamente significativa dal placebo solo nei casi più gravi di depressione. Questo in realtà è molto meglio che scoprire che gli antidepressivi funzionano solo per la depressione molto lieve! Detto questo, lo studio Kirsch ha attribuito l'apparente beneficio degli antidepressivi nei pazienti più gravemente malati alla ridotta reattività al placebo piuttosto che all'aumentata efficacia del farmaco.

Ci sono una serie di problemi con lo studio Kirsch, molti dei quali sono ben discussi nel recente blog del Dr. Grohol (2/26/08) su questo sito web. Per prima cosa, l'intero studio di Kirsch si concentra sul fatto che un miglioramento di 2 punti in una singola scala di valutazione della depressione (la Hamilton Rating Scale for Depression, o HAM-D) equivale a un cambiamento "clinicamente significativo" (non solo statisticamente significativo). Questa è, ovviamente, una questione di giudizio. In secondo luogo, lo studio di Kirsch ha esaminato solo gli studi sugli antidepressivi nel database della FDA effettuati prima del 1999; un'analisi di studi più recenti potrebbe aver prodotto risultati diversi. Terzo, il tipo di "scricchiolio dei numeri" che si verifica in qualsiasi meta-analisi (fondamentalmente, uno studio di studi) può oscurare non solo le differenze individuali, ma anche le differenze dei sottogruppi. Cioè, un dato paziente con certi sintomi depressivi - o un sottogruppo con certe caratteristiche - può andare abbastanza bene con un antidepressivo, ma i risultati sono "sommersi" dalla percentuale di successo mediocre dello studio nel suo insieme.

Ci sono molte altre ragioni per cui gli studi sugli antidepressivi potrebbero produrre risultati meno che spettacolari negli ultimi decenni, e il lettore interessato può trovare dettagli in un editoriale di Kobak e colleghi, nel Journal of Clinical Psychopharmacology del febbraio 2007. Questi autori sottolineano, tra le altre cose, che se le interviste che producono i punteggi di depressione HAM-D non vengono eseguite abilmente, i risultati dello studio possono essere distorti. Kobak e colleghi hanno indicato diversi casi in cui una scarsa tecnica di intervista ha portato a risultati che mostrano poca differenza tra l'antidepressivo e il placebo; al contrario, una buona tecnica di intervista ha portato a un tasso di miglioramento più robusto ("dimensione dell'effetto") per l'antidepressivo. Non è chiaro quanti di questi studi di "intervista spazzatura" siano stati inclusi nella meta-analisi di Kirsch et al.

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