Violenza e malattie mentali: semplificare le complesse relazioni di dati

Il blog sulla depressione introspezione ha una voce su questo sfortunato post del Treatment Advocacy Center, un'organizzazione di difesa che fondamentalmente vuole dipingere alcuni gravi disturbi mentali come malattie mediche e demonizzarli (al fine di aumentare l'accesso ai trattamenti medici per loro, sì, quello ha molto senso anche per noi).

Quando le persone fanno affermazioni oltraggiose come questa,

Lo studio sulla violenza CATIE ha rilevato che i pazienti con schizofrenia avevano una probabilità 10 volte maggiore di assumere comportamenti violenti rispetto al pubblico in generale (19,1% contro 2% nella popolazione generale).
–TAC

mi fa davvero arrabbiare. È chiaro che l'autore non ha mai effettivamente letto lo studio su cui sta commentando (poiché poche persone si preoccupano davvero di leggere la ricerca, preferendo invece leggere i riassunti della ricerca di altre persone o un abstract). Se hai intenzione di fare dichiarazioni sulla ricerca, uno dei requisiti è che tu legga effettivamente lo studio su cui stai commentando.

Come sanno i ricercatori in disturbi psicologici, le connessioni tra violenza e disturbi mentali sono complesse. Non è un semplice: "Beh, se hai una diagnosi di X, hai Y volte più probabilità di commettere violenza". Non è affatto così.

A molte persone piace sottolineare lo studio Swanson (2006) nel Archivi di psichiatria generale come una sorta di gold standard nel rispondere alla domanda: "Le persone con schizofrenia sono più violente di altre?" Non è. Presenta problemi di campionamento specifici che suggeriscono che il campione che avevano non era affatto un campione rappresentativo. Ad esempio, ecco i criteri di esclusione (ad esempio, queste persone sono state escluse dallo studio):

I pazienti sono stati esclusi se erano nel loro primo episodio di schizofrenia; aveva una diagnosi di disturbo schizoaffettivo, ritardo mentale o altri disturbi cognitivi; ha avuto in passato gravi reazioni avverse a uno dei trattamenti proposti; aveva una storia di resistenza al trattamento, definita dalla persistenza di sintomi gravi nonostante studi adeguati di uno dei trattamenti proposti o precedente trattamento con clozapina per la resistenza al trattamento; era incinta o allattava; aveva avuto un infarto miocardico nei 6 mesi precedenti; aveva una storia di o un attuale prolungamento dell'intervallo QTc; aveva insufficienza cardiaca congestizia non compensata; aveva un'aritmia cardiaca sostenuta, un blocco cardiaco di primo grado o un blocco di branca sinistro completo; o aveva un'altra condizione medica grave e instabile.

Sono molte persone. Qualcuno ha appena diagnosticato? No, non ti voglio. Non rispondete ai trattamenti passati? No, non voglio neanche te. Hai altre diagnosi di disturbo mentale? In generale, non ti vogliamo. Questo non è un campione rappresentativo. È quello che chiamiamo un "campione parziale". Quale influenza abbia il bias sui risultati finali, nessuno può dirlo. Tranne per dire che se inizi con dati sporchi, anche i risultati saranno sporchi (ad esempio, di parte). I metodi di campionamento dei ricercatori hanno fatto sì che il 17% delle persone sottoposte a screening non facesse parte dello studio per questi motivi. Quel 17% avrebbe potuto cambiare completamente i risultati dello studio (che i ricercatori riconoscono: "La terza limitazione è che i partecipanti al progetto CATIE potrebbero non essere rappresentativi di tutte le persone con schizofrenia").

Un enorme 36% dei partecipanti allo studio ha avuto un problema di abuso di sostanze. Di più su questo in un attimo.

I ricercatori avevano dati di base sulla violenza solo sul 42% dei loro soggetti.

Swanson ei suoi colleghi hanno opportunamente "ridefinito" il modo in cui la misura di valutazione che hanno utilizzato, la MacArthur Community Violence Interview, descrive la violenza. L'intervista utilizza due categorie: "violenza" e "altri atti aggressivi". Questa è una distinzione importante, perché i ricercatori che hanno sviluppato l'intervista avevano un chiaro costrutto teorico che hanno perseguito e inserito in un formato di intervista oggettivo. Swanson e i suoi colleghi hanno ridefinito queste due categorie per riflettere "violenza grave" e "violenza minore".

Semantica semplice? Non è così, perché "altri atti aggressivi" era una categoria specificamente progettata per escludere il concetto di "violenza" dai ricercatori originali di MacArthur. Modificando questa formulazione, Swanson ei suoi colleghi potrebbero arrivare all'incredibile cifra del 19,2% che trovano (e sottolineano) entro la fine dello studio. Ma questo è fumo e specchi: il 19,2% è una rappresentazione imprecisa dei dati dei ricercatori.

Ora, tieni presente che la stragrande maggioranza degli indicatori di violenza di Swanson proviene dai pazienti stessi, senza conferme familiari - in altre parole, auto-denuncia. Quanto è affidabile l'autovalutazione tra le persone con schizofrenia?

Inoltre, non è chiaro se lo studio differenzi la violenza domestica o familiare da altre violenze (cosa che generalmente fanno la maggior parte degli altri studi sulla prevalenza e l'incidenza della violenza). Questo è un importante elemento di differenziazione, poiché ha significative implicazioni per la politica e la salute pubblica. Dovremmo aumentare il monitoraggio, il trattamento e il sostegno della violenza domestica e familiare per questa popolazione di persone o dovremmo tagliare ogni accesso a un diritto costituzionale per tutte le persone in questa popolazione?

Tornando alla questione dell'abuso di sostanze e ai problemi di campionamento, i ricercatori scrivono:

Ulteriori analisi hanno rivelato che l'effetto sessuale nel modello finale è stato influenzato da un sottogruppo di donne più giovani con problemi di abuso di sostanze e storia di arresto. Le donne del campione avevano anche maggiori probabilità di vivere con la famiglia, quindi presumibilmente avendo più opportunità di litigi fisici con i membri dei social network.

Come notano gli stessi ricercatori, un piccolo gruppo di persone in un campione può creare risultati significativi nei dati. Sappiamo da tempo che le persone che soffrono di abuso di sostanze e abuso di alcol tendono ad essere più violente della popolazione generale, ma questo ha poco a che fare con i disturbi mentali tradizionali. (Sebbene classificati come tali, sono spesso trattati in strutture diverse da diversi professionisti con una formazione specifica.) E il fatto che attribuiscano questi risultati all'accesso fondamentalmente ai membri della famiglia per perpetrare la loro violenza è significativo.

Alla fine dello studio, quello che hanno scoperto è che il 3,6% del loro campione parziale si è auto-riferito di violenza (non semplicemente "atti aggressivi"). Alcuni hanno poi confrontato questo numero con i dati di 30 anni raccolti dal 1980-1985 dallo studio Epidemiologic Catchment Area del NIMH, suggerendo che i dati hanno dimostrato un'incidenza del 2% della violenza nelle persone senza disturbi mentali. Molto potrebbe cambiare in 30 anni in termini di incidenza di qualsiasi cosa nella popolazione generale, ma non sappiamo se questo è ancora un numero valido 30 anni dopo (suggerirei che non lo sia). Ancora più importante, i criteri per misurare ciò che è "violenza" sono diversi tra i due studi: è come confrontare le mele con le arance. Puoi farlo, ma non è un confronto valido. Solo perché l'ha fatto una persona anonima dell'ufficio stampa del NIMH non lo rende valido.

Così il gioco è fatto. Una differenza dell'1,6% tra uno studio a campione parziale e quello dei dati di 30 anni. Significativo? Difficile da dire. Penso che le parole di Swanson e del collega lo riassumano abbastanza bene:

Le variabili non cliniche, come la nucleo familiare, possono influenzare il rischio di violenza in modi complessi, prevenendo o provocando comportamenti violenti, a seconda che l'ambiente familiare serva da matrice protettiva o da opportunità per interazioni aggressive. Coerentemente con alcuni rapporti precedenti, il nostro studio presenta un quadro complesso del legame tra violenza, contatto sociale e supporto sociale.

Anche le parole di Paul S. Appelbaum (2006) sono appropriate per considerare:

La relazione tra disturbi mentali e violenza è complessa. Tra le variabili che sono state identificate come in aumento del rischio di violenza, oltre ai sintomi psicotici e all'abuso di sostanze, ci sono lo stato socioeconomico e persino i quartieri in cui risiedono le persone con disturbi mentali. È probabile che nessun approccio unico per ridurre il rischio sia completamente efficace. E dato il contributo relativamente modesto al rischio complessivo di violenza da parte di persone con disturbi mentali, la probabilità e l'entità degli effetti negativi di qualsiasi intervento devono essere attentamente valutate prima che sia incorporato nella legge.

Riferimenti

Appelbaum, P.S. (2006). Violenza e disturbi mentali: dati e politiche pubbliche. Am J Psychiatry 163: 1319-1321.

Istituto nazionale di salute mentale (1985). Studio epidemiologico sui bacini idrografici, 1980-1985.

Swanson, J.W .; Swartz, M.S .; Van Dorn, R.A .; Elbogen, E.B; Wagner, H.R .; Rosenheck, R.A .; Stroup, T.S .; McEvoy, J.P. & Lieberman, J.A. (2006). Uno studio nazionale sul comportamento violento nelle persone con schizofrenia. Arch Gen Psychiatry, 63: 490-499.