Stimolazione cerebrale profonda (DBS) per la depressione: follow-up a lungo termine

La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è un trattamento efficace per la depressione cronica resistente al trattamento?

Secondo un nuovo studio, lo è. Ma purtroppo, senza un gruppo di controllo, i ricercatori non possono davvero dire se è stato il loro trattamento - DBS - ad aiutare le persone con la loro depressione, o se è stato semplicemente il passare del tempo. Inoltre, lo studio non ha dimostrato che il trattamento DBS effettivo sia più efficace del trattamento con placebo - il cosiddetto trattamento "fittizio" (in cui un paziente si sottopone alla procedura, ma dopo non viene attivato nulla).

Quest'ultimo punto è importante, perché altri studi condotti su altri trattamenti cerebrali alternativi per la depressione hanno mostrato risultati contrastanti quando si tratta di confrontarli con i placebo. In più studi, i ricercatori non hanno trovato differenze significative tra il trattamento reale e il trattamento con placebo o finto.

Nel nuovo studio (Kennedy et al., 2011) sulla stimolazione cerebrale profonda (DBS), i ricercatori canadesi per un massimo di 6 anni hanno seguito 20 pazienti che hanno ricevuto la procedura. La DBS implica un intervento chirurgico al cervello, il posizionamento degli elettrodi nel cervello per fornire una stimolazione continua dell'impulso elettrico. Perché funzioni rimane un mistero, sebbene nel corso degli anni siano state offerte varie teorie. Ma è stato usato per anni per aiutare a curare la grave malattia di Parkinson, con vari gradi di successo.

I ricercatori erano interessati alla sicurezza a lungo termine del dispositivo, nonché alla sua efficacia, misurata sia da una risposta sulla Hamilton Depression Rating Scale (chiamata HAM-D; i ricercatori hanno definito una "risposta" come una riduzione del 50% o maggiore nel punteggio HAM-D) o remissione (punteggio HAM-D uguale o inferiore a 7).

I tassi di risposta negli anni 1, 2, 3 e nell'ultimo follow-up sono stati rispettivamente del 62,5, 46,2, 75 e 64,3%. I ricercatori non hanno spiegato perché nell'anno 2 i tassi di risposta abbiano subito un'immersione così significativa e seria. Il che è un problema: se la DBS è intesa come trattamento stabile e affidabile per la depressione cronica e grave, non può avere cambiamenti nella depressione compresi tra il 50 e il 100 percento nel corso di un anno. Questo è uno stato d'animo depresso notevolmente variabile.

I tassi di remissione in genere sono andati peggio: questa è la misura che la persona sta sostanzialmente vivendo una vita libera dalla depressione. Negli anni 1, 2, 3 e nell'ultimo follow-up, i tassi di remissione erano 18,8, 15,4, 50 e 42,9%. Ancora una volta, i ricercatori offrono poche spiegazioni perché il significativo aumento dei tassi dall'anno 2 all'anno 3, lasciandomi grattarmi la testa sulla variazione del 300% in questo numero. Come notano gli autori, rispetto a uno studio naturalistico sugli antidepressivi per la depressione resistente al trattamento - 8% - questi tassi di remissione sono comunque molto buoni.

Un'ipotesi alternativa che dovrebbe essere considerata è che la DBS, in effetti, non ha davvero molto a che fare con l'umore di una persona così tanti anni dopo il trattamento. Potrebbe essere semplicemente l'effetto del tempo da solo: senza un gruppo di controllo, semplicemente non sappiamo veramente quali sono gli effetti del trattamento e quali sono gli effetti di altre variabili, come il tempo.

Va anche notato che il 15 per cento del gruppo sperimentale è morto nel corso di questo studio: una persona è morta per cause naturali, ma due persone sono morte per suicidio. Altri due hanno avuto tentativi di suicidio. Ciò si traduce nel 20 per cento del gruppo che ha subito "con successo" il trattamento DBS per avere ancora pensieri e comportamenti suicidi seri. Entrambe le persone che si sono suicidate hanno anche soddisfatto i criteri di studio per la remissione della depressione. Questo ha poco senso: se la depressione si è rimessa, perché suicidarsi? I ricercatori attribuiscono i suicidi agli "alti tassi di mortalità associati alla depressione resistente al trattamento". I ricercatori non sembravano considerare realmente l'ipotesi alternativa - che la DBS effettivamente contribuisse o causasse i suicidi e l'ideazione suicidaria (come abbiamo visto con alcuni altri trattamenti).

Puoi fare un trattamento fittizio con DBS?

Il trattamento fittizio con la chirurgia non è eticamente possibile: non è possibile eseguire un intervento chirurgico invasivo al cervello e quindi non fare nulla per curare l'individuo. Tuttavia, i ricercatori non accendono immediatamente il generatore di impulsi dopo l'intervento chirurgico. Al paziente viene concesso un po 'di tempo per guarire e il generatore di impulsi rimane spento e scollegato dalle derivazioni che portano agli elettrodi impiantati nel cervello. I ricercatori possono progettare un esperimento (e in alcuni piccoli studi) in cui dicono a un gruppo di pazienti che stanno accendendo il generatore di impulsi quando in realtà non lo fanno.

Tuttavia, non sono sicuro di quanto sia efficace una "finzione". Non è raro che un paziente acquisisca familiarità con la procedura che sta per sottoporsi. Mi ci sono voluti circa 5 minuti di ricerca su Internet per scoprire le basi della DBS: l'intervento chirurgico, il periodo di recupero, i test con il generatore di impulsi. Un paziente che non sente nulla dopo che il generatore di impulsi è stato presumibilmente acceso durante un trattamento fittizio può diventare sospettoso.

Perché questo è importante? Perché sappiamo da altri trattamenti cerebrali - stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) e stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) - che i trattamenti fittizi si sono dimostrati efficaci o quasi altrettanto efficaci del trattamento reale attivo. Sembra che la sola idea di trattamento e di seguire i movimenti sia sufficiente per convincere molte persone a iniziare a sentirsi meglio.

Abbiamo anche visto questo effetto placebo fin troppo bene negli ultimi anni nella rianalisi dei dati sull'efficacia di alcuni farmaci psichiatrici. Quando i ricercatori hanno esaminato più da vicino alcuni dei dati grezzi, hanno scoperto che alcuni farmaci psichiatrici potrebbero sopravvalutare la loro efficacia rispetto a una pillola di zucchero (placebo).

Conclusioni

Sono ansioso che i trattamenti alternativi per la depressione diventino più ampiamente disponibili. Anche se penso che la psicoterapia sia un potente trattamento per la depressione, troppe persone sono semplicemente resistenti a provarla, o provarla e non hanno una buona corrispondenza con un professionista, e quindi rinunciare troppo presto. Anche gli antidepressivi si sono dimostrati efficaci, nonostante la ricerca sul placebo menzionata sopra (alcune ricerche sono state condotte su set di dati di decenni fa e da allora abbiamo avuto molte nuove ricerche a sostegno del loro uso continuato).

Non sarebbe bello avere strumenti cerebrali più moderni nel nostro arsenale (piuttosto che l'ECT ​​arcaico e non approvato dalla FDA)? Penso di sì, soprattutto per questi casi di depressione grave, cronica e incessante in cui sia i farmaci che la psicoterapia hanno fallito.

Sfortunatamente, non sono sicuro che la stimolazione cerebrale profonda sia ancora abbastanza presente. Sebbene apparentemente efficaci, ci sono ancora molte domande senza risposta a cui i ricercatori non hanno ancora fornito risposte soddisfacenti. Potrei considerare la DBS rispetto all'ECT, perché il suo profilo di effetti collaterali sembra essere migliore - non sono stati riportati eventi avversi nello studio attuale.

Riferimenti

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Kennedy et al. (2011). Stimolazione cerebrale profonda per la depressione resistente al trattamento: follow-up dopo 3-6 anni. Sono J Psychiatry.

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