Un'introduzione alla chirurgia mini-invasiva

Che cos'è la chirurgia della colonna vertebrale mini-invasiva?
In sostanza, la chirurgia della colonna vertebrale minimamente invasiva è l'esecuzione della chirurgia attraverso piccole incisioni, di solito con l'aiuto della visualizzazione endoscopica (ovvero dispositivi molto piccoli o telecamere progettati per visualizzare parti interne del corpo).

Perché è necessaria la chirurgia mini-invasiva della colonna vertebrale?
La chirurgia mini-invasiva della colonna vertebrale si è sviluppata dal desiderio di trattare efficacemente i disturbi dei dischi spinali con lesioni muscolari minime e con rapido recupero.

Tradizionalmente, gli approcci chirurgici alla colonna vertebrale hanno richiesto tempi di recupero prolungati. Ad esempio, negli anni '90 la procedura all'avanguardia per la fusione della colonna lombosacrale è stata la fusione posterolaterale strumentata. Per eseguire questa procedura, i muscoli della schiena vengono allontanati dai loro attacchi spinali, consentendo allo spazio del chirurgo di posizionare aste, viti e innesto osseo.

In primo luogo, questo approccio chirurgico (cioè dissezionare i muscoli) produce la maggior parte del dolore perioperatorio e i ritardi ritornano alla piena attività. Il grado del dolore perioperatorio richiede l'uso di farmaci antidolorifici significativi con i loro effetti collaterali intrinseci. Inoltre, il grado dei ritardi dolorosi perioperatori torna alle normali attività quotidiane e al lavoro non fisico.

In secondo luogo, la dissezione dei muscoli paraspinali dai loro normali punti anatomici di attacco provoca una guarigione da cicatrici di questi muscoli. I vari strati del singolo muscolo si sfregano l'un l'altro perdendo la loro funzione indipendente.

Inoltre, è stato riscontrato che questo tipo di dissezione provoca la perdita di innervazione (cioè la fornitura di stimolazione nervosa) dei muscoli con conseguente spreco. Ne risulta una debolezza permanente dei muscoli della schiena. Questa debolezza stessa può essere sintomatica (come un dolore di tipo affaticamento alla schiena) e / o limitare la funzione del paziente, in particolare in coloro che svolgono un lavoro fisico. Questi effetti collaterali dell'approccio posteriore alla colonna lombare sono stati chiamati malattia da fusione.

Chiaramente, con un danno muscolare così significativo associato ad approcci chirurgici alla colonna vertebrale, esisteva la necessità di sviluppare tecniche chirurgiche meno invasive. Si prevedeva che le tecniche minimamente invasive offrissero diversi vantaggi, tra cui: -Riclicazioni chirurgiche ridotte - Riduzione della perdita di sangue chirurgica - Riduzione dell'uso di farmaci per il dolore narcotico postop - Prevenzione della malattia da fusione - Riduzione della durata della degenza ospedaliera - Maggiore velocità di ritorno funzionale alle attività quotidiane L'emergere di tecniche minimamente invasive Con l'avvento della chirurgia laparoscopica generale negli anni '80, altre specialità chirurgiche iniziarono a cercare applicazioni della tecnologia di visualizzazione. È diventato evidente che sezioni della colonna vertebrale, come le regioni toracica (torace) e lombare (parte bassa della schiena) potevano essere esposte usando una tecnologia minimamente invasiva.

Sviluppo di approcci laparoscopici alla colonna lombare
Durante gli anni '80, fu sviluppata la tecnologia laparoscopica che consentiva l'esposizione della colonna lombare. Sebbene la visualizzazione fosse possibile, inizialmente non esisteva un metodo di fissazione del segmento di movimento lombare che potesse essere introdotto tramite tubi laparoscopici e che potesse fornire una stabilità paragonabile alla fissazione posteriore. Senza la capacità di strumentare la colonna vertebrale laparoscopicamente, la nuova tecnologia aveva applicazioni molto limitate.

Tuttavia, in fase di sviluppo approssimativamente nello stesso momento era una classe di dispositivi di fissazione intersomatica, cioè piccoli impianti (solitamente cilindrici) che si avvitano nello spazio del disco e fondevano insieme la vertebra.

Quando testati biomeccanicamente, questi distanziatori intersomatici eguagliano o superano la rigidità di flessione / estensione prodotta dai metodi tradizionali di stabilizzazione della colonna vertebrale. È la stabilità offerta dai dispositivi di fissazione intersomatica che promuove la fusione e produce clinicamente una rapida risoluzione dei sintomi del mal di schiena del paziente. Inizialmente, i dispositivi di fissazione intersomatica erano cilindrici e composti di lega di titanio. Successivamente, sono state sviluppate gabbie in lega di titanio con design affusolato e gabbie cilindriche formate da osso di banca ossea. Questi dispositivi sono imballati con l'osso raccolto dall'osso pelvico del paziente e avvitato nello spazio del disco. L'osso dei corpi vertebrali crescerà quindi attraverso le gabbie, incorporando l'innesto osseo contenuto e fondendo le vertebre adiacenti tra loro. La combinazione della tecnologia laparoscopica e l'avvento dei dispositivi di fissazione intersomatica hanno fornito la svolta necessaria ai chirurghi per essere in grado di strumentare la colonna lombare laparoscopica.

La prima fusione interparoscopica laparoscopica anteriore della colonna lombare è stata eseguita alla fine del 1993. La sperimentazione clinica iniziale della tecnica ha coinvolto il dispositivo BAK. Come uno dei primi investigatori clinici di questa serie, abbiamo riscontrato un'enorme riduzione della morbilità peri-operatoria rispetto alle procedure di fusione posterolaterale strumentate. Il ricovero medio per fusione spinale è di 4-5 giorni per una procedura posteriore strumentata, 2-3 giorni per le fusioni anteriori aperte, mentre una procedura combinata anteriore / posteriore ha una media di circa 6-7 giorni. Nel confrontare i risultati laparoscopici iniziali dell'autore con l'approccio retroperitoneale anteriore aperto risultati della sperimentazione clinica BAK, i benefici sono chiaramente dimostrati. (Vedi tabella 1.)

Tabella 1: Confronto tra fusione laparoscopica e intersomatica anteriore-anteriore con fissazione interna BAK (Heim, Altimari):

Durata del ricovero (giorni)	Laparoscopico	Aperto
Durata del ricovero (giorni)
1 livello	1.37	3.98
2 livelli	1.5	4.90
Perdita di sangue (cc)
1 livello	96	224
2 livelli	150	407
Durata dell'intervento chirurgico (minuti)
1 livello	159	149
2 livelli	240	216

Clinicamente, la drastica riduzione dell'ospedalizzazione ha servito come beneficio iniziale nella riduzione della morbilità perioperatoria dell'approccio posteriore alla colonna vertebrale. Sono stati inoltre trovati: - Riduzione significativa dell'uso dell'analgesico narcotico postoperatorio - Ritorno funzionale significativamente più rapido alle normali attività quotidiane - Riabilitazione più efficace in quei pazienti che svolgono attività fisica

Oltre a evitare il fenomeno della malattia da fusione, l'inserimento di gabbie intersomatiche in uno spazio discale malato provoca il ripristino dell'altezza ridotta del disco. Ciò ha un effetto molto benefico sull'allargamento del neuroforame ristretto (lo spazio per la radice del nervo), alleviando un certo grado della possibile compressione nervosa-radice. Questo effetto è stato studiato dal Dr. Chen et al, che ha scoperto che esiste una correlazione diretta del ripristino del volume foraminale con l'aumento dell'altezza del disco posteriore.

In sintesi, l'esperienza clinica iniziale degli approcci chirurgici mini-invasivi alla colonna lombare sembra offrire benefici misurabili rispetto all'approccio spinale posteriore standard quando applicata al paziente appropriato. La tabella 2 elenca i vantaggi e gli svantaggi complessivi della fusione intersomatica laparoscopica anteriore della colonna lombare.

Tabella 2: fusione intersomatica laparoscopica anteriore della colonna lombare

vantaggi

• Morbidità perioperatoria ridotta
• Prevenzione della malattia da fusione
• Ripristino dell'altezza del disco / volume foraminale. Curva iniziale di apprendimento della tecnica
• La biomeccanica e la fisiologia ossea favoriscono la fusione anteriore
• Stabilizzazione segmentale offerta da dispositivi intersomatici

svantaggi

• Incapacità di decomprimere direttamente il canale spinale
• Variabilità nella grande anatomia del vaso
• Curva iniziale di apprendimento della tecnica

Sviluppo di approcci toracoscopici alla colonna vertebrale
All'inizio degli anni '90, con l'evoluzione della chirurgia laparoscopica generale e della chirurgia laparoscopica dell'interesse della colonna lombare, si sviluppò un approccio minimamente invasivo alla patologia toracica. I chirurghi toracici avevano avviato una tecnica di dissezione toracoscopica e visualizzazione della cavità toracica. Ciò è stato utile dal punto di vista diagnostico, in particolare per la biopsia. È diventato evidente che l'esposizione della cavità toracica attraverso un ambito consentiva anche la visualizzazione della colonna vertebrale.

Gli approcci chirurgici aperti standard alla colonna vertebrale toracica di solito comportano la toracotomia (ovvero la creazione di una grande apertura nella parete toracica). Più comunemente questo comporta una rimozione delle costole. L'esposizione toracoscopica evita la vasta violazione della parete toracica; il chirurgo lavora attraverso una serie di piccole forature. Strumenti specifici e sistemi di impianto hanno permesso al chirurgo della colonna vertebrale di rimuovere i dischi toracici, le masse / i tumori vertebrali da biopsia, rilasciare curve scoliotiche, spazi del disco per innesto osseo e persino di strumentare la colonna vertebrale lavorando attraverso queste piccole (incisione della puntura di 1-2 pollici).

Durante l'intervento chirurgico, il polmone sul lato della colonna vertebrale da avvicinare alla procedura spinale viene sgonfiato, lasciando la colonna vertebrale direttamente visibile sotto un sottile strato pleurico trasparente. L'integrità strutturale della parete toracica crea lo spazio per la visualizzazione toracoscopica, mentre nell'addome l'insufflazione crea lo spazio per la visualizzazione.

Come nel caso dell'esposizione laparoscopica della colonna lombare, l'evitamento di un approccio chirurgico aperto formale riduce notevolmente il trauma dei tessuti operativi della procedura. Tuttavia, il chirurgo deve rimanere selettivo nella decisione di utilizzare un approccio minimamente invasivo alla colonna lombare o alla colonna toracica. La prima premessa chiave nella decisione di utilizzare tale approccio è quella di garantire che la patologia specifica del paziente possa essere adeguatamente trattata in tale maniera.

Conclusione
È convinto questo autore che il prossimo futuro vedrà ulteriori applicazioni di approcci minimamente invasivi alla chirurgia spinale con conseguenti riduzioni della morbilità. Si può ragionevolmente prevedere che ciò possa essere ulteriormente rivelato negli studi sugli esiti funzionali che monitorano la riabilitazione del paziente.