Sostituzione del disco artificiale cervicale mediante Bryan

Fondamento logico

La chirurgia di fusione cervicale anteriore è stata eseguita per oltre 40 anni ed è una parte sicura e accettata della cura neurochirurgica dei disturbi della colonna cervicale. La fusione intersomatica anteriore cervicale è ampiamente accettata poiché porta a una riduzione del normale movimento della colonna cervicale e aumenta lo stress a livelli adiacenti (1, 9, 14). Hilibrand et al hanno confermato un 2, 9% all'anno di sviluppare la malattia del segmento adiacente dopo fusione intersomatica anteriore che richiede un intervento cervicale (7). Ciò, unito a incidenze inaccettabilmente elevate di problemi legati alla raccolta di innesti ossei (8), ha portato alla ricerca di un intervento che non altera il movimento cervicale e consente comunque la completa rimozione del disco senza bisogno di autoinnesto della cresta iliaca o di lasciare uno spazio vuoto sul disco incline al collasso . Di conseguenza, la sostituzione del disco cervicale anteriore con una protesi facile da posizionare, non richiede innesto osseo, mantiene il movimento e l'equilibrio e la longevità è stata l'obiettivo dell'artroplastica cervicale.

Storia
L'artroplastica spinale ha una storia relativamente breve. Nonostante la facilità di accesso nella colonna cervicale, la chirurgia di sostituzione del disco spinale si è storicamente concentrata sulla colonna lombare (2-4). Fernstrom (5) nel 1966 introdusse un'endoprotesi intracorporale (disco artificiale) che consisteva in una sfera di acciaio inossidabile inserita al centro di un disco lombare dopo la laminectomia. Sebbene Fernstrom si sia concentrato sulle protesi dei dischi lombari, ha inserito anche queste protesi nella colonna cervicale. Cummins ha recentemente descritto la sua esperienza con l'articolazione cervicale artificiale di Cummin (2). Questa protesi era fondamentalmente un giunto a sfera in acciaio inossidabile. Un grande difetto di questo progetto è stato l'incapacità di strumentare più di un livello. Attualmente è commercializzato come sostituto del disco cervicale Prestige® (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN).

La protesi del disco cervicale Bryan® (Spinal Dynamics Corp., Mercer Island, WA) è stata segnalata per la prima volta come utilizzata per la gestione della malattia spondilotica cervicale nel 2002 da Goffin et al (6) e successivamente da Sekhon (11). Questa protesi del disco cervicale è costituita da un nucleo in poliuretano progettato per adattarsi tra due gusci in lega di titanio (vedi Figura 1).

Figura 1: Sezione della protesi del disco cervicale Bryan®
(per gentile concessione di Spinal Dynamics Corp., Mercer Island, WA e Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN)

Ogni guscio ha un rivestimento poroso esterno in titanio per favorire la crescita ossea e la stabilità a lungo termine. Una guaina in poliuretano circonda il nucleo ed è fissata ai gusci con filo di titanio, formando un compartimento chiuso. La soluzione salina sterile viene inserita nella protesi e i tappi di tenuta in lega di titanio ne garantiscono la ritenzione. Questa protesi richiede una fresatura precisa per il suo posizionamento e la tecnica mira a un meticoloso centraggio della protesi. La protesi viene mantenuta in posizione "a pressione" con una crescita ossea che si verifica nei gusci porosi esterni (vedere la Figura 2).

Figura 2: la protesi a disco Bryan® si trova tra i due fresati
piastre di estremità e viene tenuto in posizione essendo posto in distrazione.
Non è necessario il fissaggio di viti o placche (per gentile concessione di Spinal Dynamics Corp.,
Mercer Island, WA e Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN).

Livelli multipli possono essere strumentati ma devono essere visualizzati in fluoroscopia (13). La tecnica è stata anche utilizzata in faccia alla non unione in cui la precedente artrodesi (fusione) è stata tentata ma fallita (12).

Tecnica
I criteri di selezione per il posizionamento della protesi del disco Bryan® sono più severi di quelli per la chirurgia di fusione cervicale anteriore. Sono esclusi i pazienti con ipermobilità (movimento eccessivo), instabilità, grave malattia degenerativa, principalmente patologia delle faccette articolari e grave osteoporosi. Il ruolo preciso nel dolore al collo discogenico non è chiaro. Tipicamente C4-5 e C5-6 sono strumentati ma C3-4 può essere fatto se c'è un accesso adeguato e C6-7 può essere eseguito se è in grado di essere visualizzato sulla fluoroscopia laterale.

Il caso viene eseguito con una guida fluouroscopica per un feedback in tempo reale (vedere la Figura 3).

Figura 3: Installazione tipica per l'artroplastica cervicale di Bryan.
Il paziente viene posizionato in posizione supina con una leggera estensione del collo.
Il fluoroscopio è drappeggiato e utilizzato per l'intero caso.

L'apparato per la fresatura e il posizionamento del disco Bryan® consente un centraggio preciso della protesi nel centro dello spazio del disco con un angolo preciso calcolato prima di eseguire l'incisione cutanea (vedere la Figura 4).

Figura 4: L'apparato utilizzato per la fresatura e il posizionamento della protesi è
tecnicamente più raffinato ed esigente di quello utilizzato per la chirurgia della fusione cervicale anteriore.

Una volta posizionata la protesi, non è necessario alcun collare e la protesi si trova a basso profilo nello spazio pre-vertebrale (vedere la Figura 5).

Figura 5: Surgeon's eye view of the final
posizionamento dell'impianto prima della chiusura della ferita.

Un caso tipico è mostrato nella Figura 6.

Figura 6: Un caso tipico di mielopatia secondaria alla protusione del disco C5-6 centrale (in alto). Le radiografie postoperatorie AP, laterale, di flessione e di estensione sono mostrate nella fila inferiore confermando l'artroplastica totale del disco con conservazione del movimento normale.

risultati

Goffin et al (6) hanno descritto l'uso dell'artroplastica cervicale nel tentativo di mantenere il movimento cervicale ed evitare artrodesi (fusione) dopo la decompressione. Nel loro studio, 60 pazienti sono stati sottoposti a decompressione cervicale anteriore a livello singolo e posizionamento di una protesi del disco artificiale. Da notare che il 93% dei pazienti di Goffin presentava prevalentemente radicolopatia. Hanno riportato un follow-up a 12 mesi con un successo clinico riportato tra l'85 e il 90%. Non è stata osservata alcuna subsidenza dei dispositivi e probabilmente 2 pazienti hanno avuto una migrazione dei dispositivi. Nessun ponte spondilotico si è verificato nello spazio del disco impiantato. La gamma di movimento è stata preservata e nessun dispositivo è stato espiantato o revisionato chirurgicamente. Sekhon ha riferito sull'uso del disco Bryan® nella mielopatia cervicale con buoni risultati. (11)

Le principali domande relative a questa procedura riguardano la longevità dell'impianto e se problemi come particelle e detriti da usura emergeranno come nuove complicazioni in futuro. Tra il 500 e il 1000 impianti sono stati collocati in tutto il mondo e nessuno è stato rimosso a causa del fallimento dell'impianto. È stato segnalato un singolo caso di fusione sull'impianto (10). Il presunto effetto protettivo per i livelli adiacenti non è ancora noto a causa del breve periodo di follow-up aggiornato e della dimostrazione della superiorità di questa tecnica in termini di ridotta patologia del segmento adiacente rispetto all'artrodesi (fusione). Sperimentalmente, la protesi è stata testata all'equivalente di 47 anni umani di movimento con poca usura.

Conclusione
Sono state discusse le insidie ​​della decompressione cervicale anteriore e della fusione e i rischi della malattia del segmento adiacente hanno alimentato la ricerca di interventi alternativi. Si spera che combinando l'artroplastica con la decompressione cervicale anteriore i risultati tradizionalmente buoni ottenuti con le procedure decompressive anteriori possano essere sposati con i noti vantaggi del mantenimento del movimento normale.

La protesi del disco cervicale Bryan® è in prima linea nell'artroplastica cervicale ed è disponibile oggi, consentendo la decompressione anteriore del midollo spinale e delle radici nervose senza la necessità di placcatura e fusione, innesto osseo o immobilizzazione cervicale in un collare. Restano da vedere la longevità e i benefici a lungo termine dell'artroplastica cervicale.

Visualizza fonti

1. Cherubino P, Benazzo F, Borromeo U e Perle S. Artrite degenerativa delle articolazioni spinali adiacenti a seguito di fusione spinale cervicale anteriore: correlazioni clinico -adiologiche e statistiche. Ital.J.Orthop.Traumatol. 1990; 16: 533-43.
2. Cummins BH, Robertson JT e Gill SS. Esperienza chirurgica con un'articolazione cervicale artificiale impiantata. J.Neurosurg. 1998; 88: 943-8.
3. David T. Protesi del disco lombare. Eur.Spine.J. 1993; 1: 254-9.
4. Sostituzione del disco artificiale Enker P, Steffee A, McMillin C, Keppler L, Biscup R e Miller S. Rapporto preliminare con follow-up minimo di 3 anni. Spine 1993; 18: 1061-70.
5. Fernstrom U. Artroplastica con endoprotesi intercorporale nel disco erniato e nel disco doloroso. Acta Chir.Scand.Suppl. 1966; 355: 154-9.
6. Goffin J, Casey A, Kehr P et al. Esperienza clinica preliminare con la protesi del disco cervicale bryan. Neurochirurgia 2002; 51: 840-7.
7. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK e Bohlman HH. Radicolopatia e mielopatia nei segmenti adiacenti al sito di una precedente artrodesi cervicale anteriore. J.Bone Joint Surg.Am. 1999; 81: 519-28.
8. Malloy KM e Hilibrand AS. Autoinnesto contro allotrapianto nella malattia cervicale degenerativa. Clin.Orthop. 2002; 27-38.
9. Matsunaga S, Kabayama S, Yamamoto T, Yone K, Sakou T e Nakanishi K. Strain su dischi intervertebrali dopo decompressione cervicale anteriore e fusione. Colonna vertebrale. 1999; 24: 670-5.
10. Parkinson J, Sekhon LH S. Ritardata fusione di un'artroplastica del disco cervicale di Bryan: caso clinico. J.Neurosurg. (In stampa).
11. Sekhon LHS. Artroplastica cervicale per mielopatia spondilotica. J.Spinal Disord. (In stampa).
12. Sekhon LHS. Inversione della fusione cervicale con protesi di artroplastica cervicale: caso clinico. J Neurosurg. (In stampa).
13. Sekhon LHS. Posizionamento del disco artificiale a due livelli per mielopatia cervicale spondilotica: caso clinico. Colonna vertebrale (In stampa).
14. Wilms G, Goffin J, Van Driessche J e Demaerel P. Anomalia venosa fossa posteriore e neuroma acustico ipsilaterale: due casi. Neuroradiologia 1992; 34: 337-9.