Suicidio assistito dal medico: perché l'etica medica a volte deve trionfare sulla scelta del paziente

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Apprezzo molto il tempo che il dottor Grohol si è preso il tempo per commentare il mio saggio sul suicidio assistito dal medico. Ho grande rispetto per la sua saggezza, giudizio e correttezza, e riconosco che le persone ragionevoli non saranno d'accordo su questa questione complessa e dibattuta.

Certamente non pretendo di aver raggiunto alcuna "verità" finale in materia di suicidio assistito dal medico (PAS). Allo stesso tempo, credo che le conclusioni del dott. Grohol (1) si basino su diversi malintesi riguardo alla mia posizione; le responsabilità etiche dei medici; e i fatti medici rilevanti relativi ai malati terminali.

Il dottor Grohol sostiene che il dibattito è davvero "... sull'empowerment del paziente, la dignità umana e la scelta".

Sono pienamente d'accordo con il dottor Grohol che l'autonomia del paziente è di grande importanza; in effetti, l'autonomia è considerata uno dei quattro principi cardinali dell'etica medica, insieme alla benevolenza, alla non malvagità e alla giustizia (2).

Ma a volte, l'etica medica deve porre dei limiti alle richieste autonome del paziente, anche nel contesto di una scelta comprensibile da parte del paziente. Pertanto, una paziente può sentirsi completamente giustificata e "autorizzata" a richiedere il raddoppio della dose del suo farmaco contro il dolore, anche se ciò sarebbe estremamente pericoloso per la sua salute.

Governato dal principio di non cattiva condotta, il medico rifiuterà saggiamente la richiesta del paziente e spiegherà perché è necessario. Così anche, a mio avviso, con la richiesta di un paziente morente di farmaci letali o di "suicidio assistito". Come ha osservato in modo convincente la dott.ssa Barbara Rockett, presidente della American Medical Association’s Foundation:

Secoli fa il medico Ippocrate scrisse il Giuramento di Ippocrate, che molti di noi fecero quando diventammo medici e ci guida nella pratica etica della medicina. Afferma che durante il trattamento dei pazienti, i medici "prima non faranno del male". Continua affermando che "non darò alcuna medicina mortale a nessuno se richiesto né suggerirò alcun simile consiglio". Il suicidio assistito dal medico è in diretto conflitto con questa affermazione che, se seguita, ha protetto il paziente, il medico, la società e la famiglia, e allo stesso tempo ha impegnato i medici alla compassione e alla dignità umana. (3)

Allo stesso modo, la dott.ssa Lisa S. Lehmann, direttrice del Center for Bioethics al Brigham and Women's Hospital, ha commentato che: "Scrivere una prescrizione che consente a un paziente di acquisire una dose letale di un farmaco con l'esplicita intenzione di porre veramente fine alla propria vita. va oltre le norme accettate di ciò che fanno i medici… ”(4) I fautori delle cosiddette leggi sulla“ morte con dignità ”devono chiedersi perché solo due stati negli USA hanno adottato tali leggi; e perché l'American Medical Association, la Massachusetts Medical Society, l'American Nursing Association e la Massachusetts Academy of Family Physicians (5) si oppongono tutte al suicidio assistito dal medico.1 È probabile che una risposta parziale si trovi nelle dichiarazioni precedenti del Dr. Rockett e il dottor Lehmann.

Per quanto riguarda la "dignità umana", le persone ragionevoli e compassionevoli differiranno su ciò che, esattamente, costituisce "dignità" e una "morte dignitosa". Per alcuni, una morte "dignitosa" è quella in cui il dolore è sopportato con stoica rassegnazione. La mia defunta madre, per esempio, un'assistente sociale psichiatrica volitiva e di mentalità molto indipendente, ha spesso rifiutato farmaci antidolorifici durante i suoi ultimi giorni, con grande costernazione del figlio medico. Ma quella era la sua idea di una morte "dignitosa". Per altri malati terminali, la morte con "dignità" può comportare il rifiuto di qualsiasi altro cibo o bevanda. Infatti, come sottolinea la mia collega di etica medica (e teologa), la dott.ssa Cynthia Geppert (comunicazione personale, 10/3/12), rifiutare cibo e bevande durante gli ultimi giorni di vita è stato a lungo considerato un modo dignitoso di morire virtualmente tutte le principali fedi religiose del mondo. (È importante sottolineare che la diminuzione dell'appetito è un processo naturale e corporeo durante gli ultimi giorni del processo di morte). Tornerò in seguito su questa opzione molto fraintesa (e spesso travisata). Per ora, dirò semplicemente che non sono convinto che porre fine alla propria vita con un farmaco prescritto sia più "dignitoso" che rifiutare ulteriore sostentamento, che non richiede l'autorizzazione o la prescrizione di nessuno, ed è stato considerato un modo moralmente accettabile per porre fine alla propria vita. per molti secoli.

Detto questo, il dottor Grohol e io siamo fianco a fianco per quanto riguarda l'assoluta responsabilità del medico di alleviare la sofferenza associata a una malattia terminale. E si deve riconoscere che i medici - fino a tempi molto recenti nella storia della medicina - sono caduti tristemente a corto di disponibilità ad alleviare la sofferenza che spesso accompagna una malattia terminale. Sfortunatamente, questo fallimento ha contribuito ad alimentare la comprensibile paura, da parte del pubblico in generale, di sopportare grandi sofferenze durante i loro ultimi giorni e quindi dovrebbe essere consentito di prendere una dose eccessiva letale per porre fine alle loro vite. (La perdita di autonomia e l'essere un "peso" per gli altri sono anche paure molto comuni).

Probabilmente ogni psichiatra che si è consultato in casi di malattia terminale ha una storia dell'orrore sul medico curante che aveva paura di usare dosi adeguate di antidolorifici nel trattamento del paziente in procinto di morte, per paura di "creare dipendenza" l'individuo! Ma credo che con l'emergere della medicina delle cure palliative come sottospecialità, questo quadro stia iniziando a cambiare e che le cure palliative esperte rappresentino un'alternativa migliore e più etica al cosiddetto "suicidio assistito dal medico" o "morte assistita dal medico". . " Infatti, il dottor Ezekiel Emanuel e colleghi hanno concluso che "è probabile che le richieste di eutanasia e suicidio assistito dal medico diminuiscano con il miglioramento della formazione nelle cure di fine vita e la capacità dei medici di fornire questa assistenza ai loro pazienti". (6)

Contrariamente all'impressione del dottor Grohol, nessun medico coscienzioso - e certamente, non questo scrittore - ritiene che sia "... perfettamente corretto per un medico lasciare che il suo paziente muoia di fame volontaria e disidratazione". (1). Per me, come per la maggior parte dei medici, qualsiasi decisione di porre fine alla propria vita, o di affrettare la morte, richiede un esame scrupoloso e rappresenta un'occasione di profonda tristezza e perdita - difficilmente un evento per cui sentirsi "perfettamente a posto".

Ma non si tratta di "lasciare" che un paziente competente rifiuti cibo o bevande durante il processo di morte. Non è una prerogativa del medico "lasciare" o non "lasciare" che un paziente scelga quel percorso, assumendo che il paziente sia mentalmente competente (cioè, non psicotico, delirante, gravemente depresso e anche informato dei rischi e dei benefici di tutte le opzioni disponibili ). Non è richiesta alcuna prescrizione medica per consentire a un paziente competente di rifiutare cibo e bevande, né un medico può revocare la decisione di un paziente competente di farlo. Sebbene non vi sia alcun "diritto" riconosciuto di suicidarsi in questo paese, i pazienti competenti e malati terminali sono liberi di smettere di mangiare e bere.2

Questo non è necessariamente ciò che io o molti altri medici consiglieremmo o raccomanderemmo; anzi, considero mio dovere esplorare con il paziente ogni opzione appropriata di cure palliative. Ma non è compito del medico impedire a un paziente competente e morente di rifiutare il sostentamento.

Più in generale, negli Stati Uniti, i pazienti competenti hanno il diritto legale di rifiutare misure intrusive o "eroiche" che prolungano artificialmente il processo di morte. Infatti,

“… La legge già consente ai pazienti o ai loro surrogati di rifiutare o revocare cure mediche indesiderate anche se ciò aumenta la probabilità che il paziente muoia. Quindi, nessuno ha bisogno di essere collegato alle macchine contro la propria volontà. Né la legge né l'etica medica richiedono che "tutto sia fatto" per mantenere in vita una persona. L'insistenza, contro la volontà del paziente, che la morte sia rinviata con ogni mezzo disponibile è contraria alla legge e alla pratica. È anche crudele e disumano ". (7)

Solo così. Come ha osservato il medico ed etico Dr. Fred Rosner, per il medico: "Prolungare la vita è un [comandamento], prolungare la morte non lo è". (8)

Note a piè di pagina:

1. Nel 1997, l'AMA è stata raggiunta dall'American Psychiatric Association, dall'American Nurses Association e da quasi 50 altre organizzazioni legate all'assistenza sanitaria quando ha presentato una dichiarazione di amicus curiae ("amico del tribunale") alla Corte Suprema degli Stati Uniti che si opponeva alla PAS. [Etica del mentore virtuale di Nair S. Giornale dell'Associazione Medica Americana Dicembre 2005, volume 7, numero 12] [↩]
2. È importante distinguere "diritti" da "libertà", così come "obbligo reciproco" da "costrizione". Come osserva Szasz (Libertà fatale, p. 113), i diritti richiedono un “debitore” che deve adempiere al diritto; si esercita una libertà senza il coinvolgimento diretto e attivo di altre parti. È anche fondamentale capire che né i diritti né gli obblighi sono assoluti; sono sempre bilanciati rispetto a diritti e obblighi concorrenti. Le persone in questo paese hanno diritto alla libertà di parola e, in generale, il governo ha l'obbligo di proteggerla. Ma le persone non hanno il diritto di urlare "Fuoco!" in un teatro affollato, né il governo è obbligato a proteggere tale comportamento. Non esiste un "diritto" riconosciuto di uccidersi negli Stati Uniti, ma le persone mentalmente competenti, a mio avviso, dovrebbero essere libere di porre fine alla propria vita, anche se quasi sempre lo sconsiglierei.

   La maggior parte degli obblighi riconosciuti in questo paese prevede disposizioni di "rinuncia"; Ad esempio, in generale, esiste un "diritto" riconosciuto all'aborto, ei medici sono, in generale, "obbligati" a rispettare e adempiere tale diritto, ma non sono obbligati dalla legge a farlo. Allo stesso modo, se rendiamo la PAS un "diritto", come farebbe effettivamente il disegno di legge del Massachusetts, conferiremmo un obbligo reciproco generalizzato ai medici di rispettare e adempiere quel presunto diritto, a parità di condizioni. Non è la stessa cosa che obbligare i medici a eseguire una richiesta PAS; tuttavia, potrebbe aprire la porta a controversie frivole contro i medici che "mi hanno negato il diritto alla prescrizione di PAS", anche se tali cause sarebbero quasi certamente respinte. [↩]

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