Come il DSM-5 ha ottenuto dolore, lutto giusto

Una delle accuse mosse contro le categorie diagnostiche della psichiatria è che spesso sono "politicamente motivate". Se ciò fosse vero, gli autori del DSM-5 probabilmente avrebbero mantenuto la cosiddetta "esclusione del lutto", una regola del DSM-IV che istruisce i medici a non diagnosticare il disturbo depressivo maggiore (MDD) dopo la recente morte di una persona cara (lutto) - anche quando il paziente ha soddisfatto i soliti criteri MDD. Un'eccezione potrebbe essere fatta solo in alcuni casi; per esempio, se il paziente era psicotico, suicida o gravemente compromesso.

Eppure, di fronte alle feroci critiche di molti gruppi e organizzazioni, gli esperti del DSM-5 sui disturbi dell'umore si sono attenuti alla migliore scienza disponibile ed hanno eliminato questa regola di esclusione.

Il motivo principale è semplice: la maggior parte degli studi negli ultimi 30 anni ha dimostrato che le sindromi depressive nel contesto del lutto non sono fondamentalmente diverse dalle sindromi depressive dopo altre perdite importanti o dalla depressione che appare "di punto in bianco". (vedi Zisook et al, 2012, sotto). Allo stesso tempo, il DSM-5 si prende cura di analizzare le differenze sostanziali tra il dolore ordinario e il disturbo depressivo maggiore.

Sfortunatamente, la decisione del DSM-5 continua ad essere travisata dai media popolari.

Si consideri, ad esempio, questa dichiarazione in un recente comunicato stampa Reuters (5/15/13):

"Ora [con DSM-5], se un padre piange per un bambino assassinato per più di un paio di settimane, è malato di mente."

Questa affermazione è palesemente falsa e fuorviante. Non c'è nulla nell'eliminazione dell'esclusione dal lutto che possa etichettare le persone in lutto "malate di mente" semplicemente perché "soffrono" per i loro cari perduti. Né il DSM-5 pone alcun limite di tempo arbitrario al dolore ordinario, nel contesto del lutto - un'altra questione ampiamente travisata dai media generali e persino da alcuni medici.

Rimuovendo l'esclusione dal lutto, il DSM-5 dice questo: a una persona che soddisfa tutti i criteri di sintomo, gravità, durata e compromissione per il disturbo depressivo maggiore (MDD) non verrà più negata quella diagnosi, solo perché la persona ha recentemente perso una persona amata uno. È importante sottolineare che la morte può o meno essere la principale causa alla base della depressione della persona. Ci sono, ad esempio, molte cause mediche di depressione che possono coincidere con una morte recente.

Vero: la durata minima di due settimane per la diagnosi di MDD è stata trasferita dal DSM-IV al DSM-5, e questo rimane problematico. I miei colleghi e io avremmo preferito un periodo minimo più lungo - diciamo da tre a quattro settimane - per diagnosticare casi più lievi di depressione, indipendentemente dalla presunta causa o "fattore scatenante". Due settimane a volte non sono sufficienti per consentire una diagnosi sicura, ma questo è vero se la depressione si verifica dopo la morte di una persona cara; dopo la perdita della casa e della casa; dopo un divorzio o quando la depressione appare "di punto in bianco". Perché individuare il lutto? Mantenere l'esclusione dal lutto non avrebbe risolto il "problema di due settimane" del DSM-5.

Eppure, niente nel DSM-5 lo farà costringere psichiatri o altri medici per diagnosticare il MDD dopo appena due settimane di sintomi depressivi post-lutto. (In pratica, sarebbe raro che una persona in lutto cerchi un aiuto professionale solo due settimane dopo la morte, a meno che non fossero presenti ideazione suicidaria, psicosi o estrema menomazione - nel qual caso, l'esclusione dal lutto non sarebbe stata comunque applicata).

Il giudizio clinico può giustificare il rinvio della diagnosi di alcune settimane, al fine di vedere se il paziente in lutto "si riprende" o peggiora. Alcuni pazienti miglioreranno spontaneamente, mentre altri avranno bisogno solo di un breve periodo di consulenza di supporto, non di farmaci. E, contrariamente alle affermazioni di alcuni critici, ricevere la diagnosi di depressione maggiore non impedirà ai pazienti in lutto di godere dell'amore e del sostegno della famiglia, degli amici o del clero.

La maggior parte delle persone in lutto per la morte di una persona cara non sviluppa un episodio depressivo maggiore. Tuttavia, il DSM-5 chiarisce che il dolore e la depressione maggiore possono coesistere "fianco a fianco". In effetti, la morte di una persona cara è un comune "fattore scatenante" per un episodio depressivo maggiore, anche se la persona in lutto continua a soffrire.

Il DSM-5 fornisce al medico alcune importanti linee guida che aiutano a distinguere il dolore ordinario, che di solito è sano e adattivo, dalla depressione maggiore. Ad esempio, il nuovo manuale rileva che le persone in lutto con dolore normale spesso sperimentano un misto di tristezza ed emozioni più piacevoli, mentre ricordano il defunto. La loro angoscia e il loro dolore molto comprensibili sono solitamente vissuti in "ondate" o "fitte", piuttosto che continuamente, come di solito accade nella depressione maggiore.

La persona normalmente in lutto in genere mantiene la speranza che le cose andranno meglio. Al contrario, l'umore della persona clinicamente depressa è quasi uniformemente di tristezza, disperazione e disperazione - quasi tutto il giorno, quasi tutti i giorni. E, a differenza della tipica persona in lutto, l'individuo con depressione maggiore di solito è piuttosto compromesso in termini di funzionamento quotidiano.

Inoltre, nel dolore ordinario, l'autostima della persona di solito rimane intatta. Nella depressione maggiore, i sentimenti di inutilità e disgusto di sé sono molto comuni. In casi ambigui, la storia di un paziente di precedenti attacchi depressivi, o una forte storia familiare di disturbi dell'umore, può aiutare a concludere la diagnosi.

Infine, il DSM-5 riconosce che la diagnosi di depressione maggiore richiede l'esercizio di un sano giudizio clinico, basato sulla storia dell'individuo e sulle "norme culturali", riconoscendo così che culture e religioni diverse esprimono il dolore in modi diversi e in varia misura.

Il monaco Thomas a Kempis ha saggiamente notato che gli esseri umani a volte devono sopportare "giusti dolori dell'anima", che non appartengono al regno della malattia. Né questi dolori richiedono "cure" o farmaci. Tuttavia, il DSM-5 riconosce giustamente che il dolore non immunizza la persona in lutto contro i danni della depressione maggiore, un disturbo potenzialmente letale ma altamente curabile.

Ringraziamenti: Grazie al mio collega, il Dr. Sidney Zisook, per i commenti utili su questo articolo.

Ulteriori letture

Pies R. Bereavement non immunizza la persona in lutto contro la depressione maggiore.

Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: The lutto esclusione e DSM-5. Deprimi l'ansia. 2012;29:425-443.

Pies R. I due mondi di dolore e depressione.

Pies R. L'anatomia del dolore: una prospettiva spirituale, fenomenologica e neurologica. Philos Ethics Humanit Med. 2008; 3:17. Accesso a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442112/

Begley S. Gli psichiatri svelano la loro tanto attesa "bibbia" diagnostica