Introduzione di base alla chirurgia mininvasiva della colonna vertebrale
Toracoscopico, laparoscopico, endoscopico, "attraverso l'ambito", minimamente invasivo? Questi termini descrivono approcci recentemente divulgati alla chirurgia della colonna vertebrale. Per capire come questi approcci possono avere un ruolo nella chirurgia spinale, è necessario comprendere la terminologia.
Endoscopio
Un endoscopio è uno strumento utilizzato per l'esame di un viscus cavo come la vescica o una cavità come il torace. L'endoscopio è fondamentalmente una videocamera montata su un obiettivo lungo e sottile con un cavo e una sorgente luminosa. La sorgente luminosa è montata sull'obiettivo e fornisce luce per illuminare il campo da visualizzare. Il cavo montato sulla fotocamera si collega a uno schermo TV, che visualizza il campo di messa a fuoco della fotocamera.
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| Figura 1: endoscopio con telecamera e sorgente luminosa |
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| Figura 2: endoscopio e monitor TV |
Endoscopia, toracoscopia, laparoscopia
L'endoscopia è l'ispezione visiva di qualsiasi cavità o visco cavo mediante un endoscopio. La toracoscopia è la visualizzazione della cavità toracica o del torace. La toracoscopia viene utilizzata per assistere nelle procedure su cuore e polmoni. La laparoscopia è la visualizzazione della cavità addominale. La laparoscopia viene utilizzata per assistere nelle procedure a livello intestinale, gastrico o asportare la cistifellea.
Qual è lo scopo dell'utilizzo dell'endoscopio? L'endoscopio consente al chirurgo di avere una visione illuminata e ingrandita del campo operatorio senza dover effettuare una grande incisione. Con l'assistenza degli endoscopi i chirurghi possono utilizzare diverse piccole incisioni per eseguire la stessa procedura che altrimenti eseguiranno utilizzando un'unica grande incisione.
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| Figura 3: Incisioni endoscopiche postoperatorie |
La chirurgia laparoscopica e toracoscopica non sono nuove tecniche. Il Dr. Jacobaeus fu il primo a pubblicare il suo lavoro nel 1910 su entrambi questi argomenti. Negli anni '80 la cholescistectomia laparoscopica o la rimozione della cistifellea divennero molto diffuse. Tuttavia, non è stato fino ai primi anni '90, quando l'applicazione di queste tecniche è stata utilizzata nel campo della chirurgia spinale. I primi usi erano per la biopsia, la rimozione delle ernie del disco toracico e il rilascio o la mobilizzazione della colonna vertebrale anteriore per la scoliosi e la cifosi. Le applicazioni si sono rapidamente estese a molti aspetti della chirurgia spinale.
Disponibilità dello strumento
Sfortunatamente solo l'esistenza dell'endoscopio non consente automaticamente al chirurgo della colonna vertebrale di eseguire un intervento chirurgico endoscopico. Innanzitutto, il chirurgo deve prima riconoscere se l'intervento chirurgico può essere eseguito senza un'incisione formale. Attualmente è possibile eseguire solo un piccolo numero di interventi chirurgici alla colonna vertebrale utilizzando un approccio endoscopico. Una volta deciso di eseguire la chirurgia endoscopicamente, il chirurgo deve determinare se tutti gli strumenti e gli impianti (viti, aste e gabbie) sono disponibili per eseguire la chirurgia. Potresti chiedere, se ora l'intervento chirurgico viene eseguito con un'incisione formale, non sono già disponibili tutti gli strumenti e gli impianti necessari per eseguire l'intervento? La risposta a questa è purtroppo no. Gli strumenti utilizzati per la chirurgia endoscopica differiscono dagli strumenti utilizzati per eseguire la chirurgia attraverso un'incisione formale.
Strumenti endoscopici
Quando viene eseguito un intervento chirurgico con una grande incisione, la dissezione conduce il chirurgo direttamente alla colonna vertebrale. L'approccio consente al chirurgo di toccare la colonna vertebrale e manipolare la colonna vertebrale manualmente come spesso è necessario. Gli strumenti per eseguire la chirurgia a cielo aperto sono tradizionalmente abbreviati, consentendo al chirurgo un migliore controllo e una sensazione tattile. Gli impianti e gli strumenti utilizzati per inserire gli impianti sono spesso molto grandi e voluminosi, poiché le dimensioni dell'incisione consentono un ampio accesso.
Figure 4 e 5: Strumentazione endoscopica
Nello sviluppo dell'approccio endoscopico per la chirurgia spinale, il primo compito era quello di sviluppare strumenti più aerodinamici. Strumenti nuovi e diversi dovevano essere sviluppati per eseguire compiti che venivano normalmente eseguiti con le mani del chirurgo sulla colonna vertebrale, ma ora devono essere eseguiti a una distanza significativa dalla colonna vertebrale. Man mano che questi strumenti venivano sviluppati, ora le procedure di base potevano essere eseguite endoscopicamente. Mentre la tecnica progrediva, il desiderio di strumentare la colonna vertebrale divenne il passo successivo. Avevamo bisogno di sviluppare impianti che potessero adattarsi attraverso piccole incisioni e gli strumenti per inserire e manipolare gli impianti che si sarebbero adattati attraverso gli stessi portali.
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| Figura 6: Strumento endoscopico per la compressione della strumentazione per scoliosi |
Portali endoscopici
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| Figura 7: portale toracoscopico |
I portali sono dispositivi che forniscono un passaggio attraverso il quale opera il chirurgo. Le incisioni per la chirurgia endoscopica sono generalmente lunghe un centimetro. Una volta effettuata l'incisione cutanea, viene utilizzato uno strumento per continuare la dissezione nella cavità, di solito nel torace o nell'addome, a seconda della posizione dell'incisione e del corpo del paziente, questa può essere una distanza abbastanza lunga. Quando lo strumento viene rimosso, tutto il tessuto ritorna al suo posto e l'apertura nella cavità può essere molto difficile da trovare. Al fine di evitare di danneggiare il tessuto spostando gli strumenti dentro e fuori dal passaggio, viene inserito un portale nell'incisione per tenere separato il tessuto.
Esistono due design principali di portali, aperti o sigillati. Il portale aperto è un tubo aperto che consente il passaggio dell'aria dall'esterno del corpo all'interno della cavità e funge solo da distanziatore. Il portale sigillato limita il passaggio di aria o gas all'interno o all'esterno della cavità. Questo tipo di portale viene spesso utilizzato nella cavità addominale, ciò consente di espandere la cavità consentendo allo spazio del chirurgo di operare. I portali utilizzati nella colonna vertebrale toracica tendono ad essere da 11 a 12 mm, mentre i portali utilizzati nella cavità addominale tendono ad essere più grandi. Tutti gli strumenti e gli impianti dovevano essere realizzati non solo per adattarsi a questi piccoli passaggi, ma anche per svolgere la loro funzione una volta all'interno della cavità.
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| Figura 8: Vista del portale toracoscopico nella cavità toracica |
Spazio operativo
Nella colonna vertebrale toracica lo spazio per operare è fornito sgonfiando il polmone. L'anestesista esegue ciò posizionando uno speciale tubo respiratorio lungo la trachea nella grande via aerea di ciascun polmone. Una volta in posizione, il paziente dorme e respira con un solo polmone, il che è molto sicuro e comunemente eseguito. Ciò consente al polmone opposto di sgonfiarsi e si stacca dalla spina dorsale. Vengono posizionati i portali e inizia la procedura da eseguire sulla colonna vertebrale. Mentre nella cavità toracica il polmone viene collassato per lo spazio, nell'addome la cavità viene riempita di gas CO2 creando lo spazio operativo.
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| Figura 9: Vista della cavità toracica con il polmone sgonfiato |
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| Figura 10: Vista laparoscopica addominale dello spazio del disco L5-S1 e della vena sacrale media |
L'obiettivo della chirurgia endoscopica deve essere lo stesso della chirurgia eseguita con una procedura formale aperta. L'incisione e la dissezione dei tessuti alla colonna vertebrale possono essere inferiori, ma la procedura chirurgica non può essere inferiore. I vantaggi della chirurgia endoscopica includono: miglioramento del recupero postoperatorio, riduzione del dolore e rapido ritorno alle attività. Questi risultati sono stati dimostrati in molte, ma non in tutte le procedure endoscopiche. Ancora oggi solo una piccola percentuale di condizioni spinali è adatta alla chirurgia endoscopica. Non esitare a discutere con il tuo chirurgo della colonna vertebrale se le tue condizioni particolari sono suscettibili di un approccio endoscopico.
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