ECT: The Electric Personality Change
Oltre ad essere povera e ad affrontare alcune limitazioni fisiche, Patrice non aveva alcuna causa distinguibile per la sua depressione cronica. Il suo matrimonio era buono, e nonostante lei fosse ristretto
circostanze, Patrice viveva in una casa modesta ma confortevole. A differenza di molti pazienti depressi, la stessa Patrice non aveva "narrativa", nessun resoconto interiorizzato di come fosse arrivata a essere depressa. Il suo disturbo dell'umore era un enigma tanto per lei quanto per me - il tipo di malattia che, negli anni '60, sarebbe stata chiamata "depressione endogena" - che sorgeva, piuttosto misteriosamente, dall'interno.
Patrice aveva i soliti sintomi di depressione maggiore - mancanza di energia, scarsa concentrazione, incapacità di provare piacere, pensieri suicidi, ecc. - ma c'era un altro strato nella sua patologia. Aveva una qualità che i libri di testo descrivono come "importuning" e che la maggior parte delle persone chiamerebbe "appiccicosa" ed "esigente". Quando ho ascoltato le lamentele di Patrice, è stato come se la gamba dei miei pantaloni fosse stata tirata da qualcuno che strisciava pietosamente a terra. Quando ho esaminato la mia reazione emotiva a Patrice, ho potuto vedere che a un certo livello, il suo "bisogno" mi ha fatto arrabbiare, forse perché mi ha lasciato impotente. Questo, generalmente, non è un sentimento che quelli in campo medico gestiscono bene.
Patrice aveva seguito parecchi dei più potenti regimi antidepressivi che io conoscessi, con scarso successo. Era troppo a disagio per sostenere una terapia "esplorativa" o orientata alla psicoanalisi, quindi ho usato un approccio di supporto. Contrariamente alla credenza popolare, la "psicoterapia di supporto" non consiste nel dare una pacca sulla spalla al paziente e dire: "Là, là !;" piuttosto, mira a rafforzare i meccanismi di coping più maturi del paziente e ad aiutarlo ad acquisire nuove capacità di problem solving.
Ma dopo molti mesi, Patrice non stava meglio. Ho cominciato a concludere che sotto la sua depressione, Patrice soffriva di un disturbo della personalità, quello che i libri di testo descrivono come "un modello permanente di comportamento disadattivo". In effetti, Patrice si adattava abbastanza bene a quello che una volta era chiamato "Disturbo Passivo-Dipendente di Personalità" e quello che più tardi divenne "Disturbo Dipendente di Personalità" nell'attuale classificazione DSM-IV. Gli individui con DPD sono descritti come aventi un bisogno di lunga data di cui essere "curati"; Comportamento di "attaccamento"; paura di essere abbandonati e difficoltà a prendere decisioni quotidiane senza eccessive rassicurazioni da parte degli altri. Patrice si adatta al conto, d'accordo. Eppure, a quanto pare, aveva funzionato adeguatamente nella sua vita, matrimonio e carriera, fino a circa dieci anni prima che la vedessi, quando il suo umore iniziò inspiegabilmente a precipitare.
Un giorno, ho ricevuto una chiamata dal pronto soccorso. Patrice era stata ricoverata dopo un “moderato sovradosaggio” dei farmaci che avevo prescritto. Dopo aver parlato con il servizio di degenza, che ha subito accettato di ammetterla, mi sono sentito sprofondare nelle acque del senso di colpa, della rabbia e del rifiuto. Piuttosto che ammettere a me stesso quanto il mio trattamento avesse fallito, ho sentito che Patrice mi aveva deluso - "recitando" in questo modo "passivo-aggressivo". Dopo aver discusso la voluminosa storia del trattamento della mia paziente con il direttore del reparto di degenza, sono rimasto sorpreso di sentirla dire: "Forse è ora dell'elettricità". Questo, ovviamente, era un "discorso d'ufficio" per la terapia elettroconvulsivante, o ECT, uno dei trattamenti più controversi in psichiatria, e materia di innumerevoli miti e incomprensioni. "È stata provata su tutto", ha sottolineato il direttore dell'unità, "e penso che le dobbiamo il nostro miglior trattamento".
In effetti, non c'è dubbio che l'ECT sia il trattamento più efficace disponibile per la depressione maggiore grave e intrattabile. I tassi di remissione con ECT sono nel range del 60-90%, molto più alti dei tassi con un trattamento antidepressivo iniziale, che si aggira intorno al 25%. È noto che l'ECT riduce l'ideazione suicidaria durante il trattamento. Eppure questo prezioso intervento è spesso usato come "ultima risorsa", anche da psichiatri esperti, spesso a causa di idee sbagliate da parte del medico, del paziente o di entrambi.
Recentemente ho sentito un discorso della signora Kitty Dukakis - il cui trattamento ECT è stato chiaramente salvavita - in cui ha implorato il pubblico degli psichiatri di usare l'ECT prima del trattamento. Contrariamente al mito promosso dal film di Ken Kesey, "Qualcuno volò sul nido del cuculo", in cui il personaggio di Jack Nicholson, McMurphy, riceve un ECT punitivo senza un miorilassante, i metodi ECT moderni non provocano convulsioni. Né l'ECT causa danni rilevabili al tessuto cerebrale, sulla base di diverse misure biologiche. (Molti spettatori di "Cuckoo’s Nest" sembrano confondere l'ECT con la lobotomia, il che non sorprende, dal momento che McMurphy è successivamente costretto a sottoporsi a questa barbara procedura neurochirurgica!). In effetti, alcune prove preliminari suggeriscono che l'ECT aumenta effettivamente alcuni "fattori di crescita nervosa" che migliorano le connessioni tra le cellule cerebrali. Gli effetti benefici del trattamento ECT possono durare per molti mesi, ma alcuni pazienti richiedono trattamenti occasionali di “mantenimento”, una volta al mese circa, per rimanere in remissione.
La più grande preoccupazione - la perdita di memoria - è solitamente lieve, transitoria e circoscritta, utilizzando le ultime modifiche tecniche della tecnica ECT. Dati recenti suggeriscono che gli effetti dell'ECT sulla memoria sono paragonabili a quelli associati alla farmacoterapia a lungo termine. Sebbene una piccola percentuale di pazienti possa riferire problemi di memoria significativi e persistenti dopo l'ECT *, la stragrande maggioranza non lo fa, quando vengono utilizzati i metodi ECT più avanzati e "conservativi". La maggior parte degli studi rileva che, sei mesi dopo un ciclo di ECT, i test neuropsicologici non rivelano alcun danno mentale sostanziale nei pazienti la cui depressione è in remissione. Inoltre, i rischi cognitivi devono essere valutati rispetto all'enorme grado di sofferenza, incapacità e mortalità - vale a dire, un tasso di suicidio di almeno il 4% - associato a grave disturbo depressivo maggiore. Tuttavia, i candidati per l'ECT devono ricevere informazioni dettagliate "rischio-beneficio" come parte del processo di consenso informato e la consultazione con i membri della famiglia è spesso una parte importante di tale processo. Dovrebbe essere ovvio - ma lo dirò! - che nessuno dovrebbe essere costretto ad accettare l'ECT o sottoporsi alla procedura senza aver fornito il consenso informato.
Con mia grande sorpresa, Patrice acconsentì all'ECT e io fui pienamente d'accordo. Quando l'ho vista un mese dopo, in regime ambulatoriale, si era sottoposta a un ciclo di routine di ECT unilaterale, in cui lo stimolo elettrico veniva somministrato al lato "non dominante" del suo cervello. Questo metodo è noto per ridurre al minimo gli effetti collaterali cognitivi, a parità di tutti gli altri fattori. Sono rimasto impressionato, ma non del tutto sorpreso, dal fatto che la depressione di Patrice fosse stata ricacciata sulle sue calcagna: era chiaramente in remissione. Il suo umore, energia e gioia di vivere erano tornati. Non si è lamentata di alcun problema di memoria significativo. Quello che ho trovato assolutamente sbalorditivo è stato il profondo cambiamento di personalità di Patrice: sembrava, in ogni senso, una "donna nuova".
Il comportamento pietoso e bisognoso che avevo attribuito a un disturbo di personalità era stato completamente trasformato. La donna radiosa che ora sedeva davanti a me aveva il volto fiducioso, raggiante e deciso della sua giovinezza. Patrice iniziò a spifferare piani, progetti e piaceri a lungo rimandati, senza un accenno di dipendenza o bisogno.
La "vera Patrice" era emersa, come una farfalla, dal bozzolo di una depressione trattata in modo inadeguato. E avevo imparato due lezioni preziose: primo, i pazienti non falliscono i trattamenti; i trattamenti falliscono i pazienti. E secondo: ciò che sembra essere inciso nella dura pietra della personalità a volte è semplicemente graffiato nella sabbia mobile di una malattia curabile.
Nota: "Patrice" non è il nome effettivo del paziente.
Fonti per ulteriori letture:
Panoramica sulla terapia elettroconvulsivante (ECT) - Psych Central
Terapia elettroconvulsivante (ECT) - Mayo Clinic
Terapia elettroconvulsivante (ECT) - McLean Hospital
Smith GE, Rasmussen KG Jr, Cullum CM et al: Uno studio controllato randomizzato che confronta gli effetti sulla memoria della terapia elettroconvulsivante di continuazione rispetto alla farmacoterapia di continuazione: risultati dello studio del Consortium for Research in ECT (CORE). J Clin Psychiatry. 2010 febbraio; 71 (2): 185-93.
Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M et al: La terapia elettroconvulsiva (ECT) aumenta il fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF) sierico nei pazienti depressi resistenti ai farmaci. Eur Neuropsychopharmacol. 2006 dicembre; 16 (8): 620-4.
Shock: The Healing Power of Electroconvulsive Therapy, di Kitty Dukakis e Larry Tye; New York, Avery, 2006.
* Per il punto di vista personale di una paziente sulla sua perdita di memoria associata all'ECT, vedere:
Donahue AB: Terapia elettroconvulsivante e perdita di memoria: un viaggio personale. J ECT. 2000 giugno; 16 (2): 133-43. [Il PDF è disponibile in linea. Questa paziente ha riportato problemi sostanziali e duraturi con la sua memoria, ma dice che probabilmente deve la sua vita al suo trattamento ECT - RP]
Ringraziamenti: desidero ringraziare Sandy Naiman di Psychcentral per la sua attenta lettura di questo articolo; tuttavia, le opinioni qui espresse sono esclusivamente mie.
