Un singolo studio può avere una tale influenza sul trattamento dell'ADHD?
Se trovi quella situazione ipotetica difficile da digerire, non sei solo. Esperti e specialisti di una condizione come il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) raramente si affidano ai risultati di un singolo studio per guidare le loro decisioni terapeutiche. E anche quando lo fanno, è quasi sempre fatto nel contesto delle esigenze individualizzate di un paziente specifico.
Quindi un singolo studio può avere una tale influenza sulla scelta dei trattamenti per l'ADHD? Scopriamolo.
La ricerca magica dichiarata è lo studio Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder del NIMH pubblicato nel 1999 (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, scrivendo per Il New York Times, dice:
Ma in retrospettiva, anche alcuni autori dello studio, ampiamente considerato lo studio più influente in assoluto su A.D.H.D. - la preoccupazione che i risultati abbiano superato i benefici dei farmaci, scoraggiando importanti terapie domiciliari e incentrate sulla scuola e, in ultima analisi, distorcendo il dibattito sui trattamenti più efficaci (ed economici).
Considerato da chi? Schwarz non lo dice mai. Chiaramente è una pietra miliare importante nella comprensione del trattamento dell'ADHD. Ma tutta la scienza è in continua evoluzione, e né i ricercatori né i medici guardano uno studio pubblicato 14 anni fa e dicono: "Bene, abbiamo risposto a questa domanda, chiudiamo il negozio e chiamiamola un giorno".
Quindi qual è esattamente il problema con questa ricerca rigorosa finanziata dal NIMH1?
Lo studio è stato strutturato per enfatizzare la riduzione dei sintomi di impulsività e disattenzione, per i quali i farmaci sono progettati per fornire risultati rapidi, hanno detto diversi ricercatori in recenti interviste.
Meno enfasi è stata posta sul miglioramento delle abilità accademiche e sociali a lungo termine dei bambini, che la terapia comportamentale affronta insegnando ai bambini, ai genitori e agli insegnanti a creare ambienti di apprendimento meno distraenti e più organizzati.2
L'ultima volta che ho guardato, i sintomi di impulsività e disattenzione sono al centro della definizione di ADHD. Quindi non è davvero sorprendente che lo studio si sia concentrato su questi sintomi.
Le scarse abilità sociali, d'altra parte, sono viste più come dirette risultato di questi tipi di sintomi - un'incapacità di impegnarsi in un'attenzione costante a un'attività - piuttosto che come un problema a sé stante. Le persone con ADHD hanno problemi con il funzionamento accademico e le abilità sociali per colpa di problemi di disattenzione e impulsività 3
Nessuno sosterrebbe che anche aiutare i bambini ad affrontare questi problemi correlati sia di vitale importanza. E l'evidenza è chiara: i trattamenti comportamentali hanno dimostrato di essere utili per i bambini con disturbi concomitanti e questo tipo di sintomi correlati. Ma hanno dimostrato di essere molto meno efficaci nel trattamento dei sintomi principali dell'ADHD.
Uno studio può cancellare tutte le altre ricerche sull'ADHD?
Ma anche se vogliamo indovinare il design di uno studio di 14 anni e suggerire che i ricercatori avrebbero dovuto usare la loro sfera di cristallo per non concentrarsi così tanto sui sintomi principali di come comunemente definiamo l'ADHD, devi anche farlo credete che questo singolo studio sia tutto ciò che qualcuno ha letto nella letteratura sull'ADHD. Negli ultimi 14 anni 4
L'ultima volta che ho controllato, la maggior parte degli esperti, medici e ricercatori che studiano l'ADHD non funzionano in questo modo. Invece, si tengono aggiornati sulla letteratura di ricerca, leggendo i principali studi che escono ogni mese sul disturbo da deficit di attenzione.
Dalla pubblicazione dello studio NIMH del 1999, PsycINFO mostra che sono stati pubblicati oltre 2.000 ulteriori studi peer-reviewed sull'argomento del trattamento dell'ADHD. Ne sono state pubblicate dozzine sull'efficacia dei trattamenti comportamentali. Non tutti sono stati positivi.
Ad esempio, in un'ampia revisione sistematica e meta analisi di studi randomizzati controllati di trattamenti dietetici e psicologici per l'ADHD pubblicati all'inizio di quest'anno (Sonuga-Barke et al., 2013), i ricercatori hanno inizialmente scoperto che tutti i trattamenti dietetici e psicologici producevano statisticamente significativi. effetti quando si utilizzano valutatori più vicini al contesto terapeutico.
Tuttavia, le cose sono cambiate quando è stata impiegata la valutazione in cieco: gli effetti significativi sono scomparsi per tutti tranne l'integrazione di acidi grassi liberi e l'esclusione artificiale dei coloranti alimentari (per quelli con sensibilità alimentare). In altre parole, la terapia comportamentale e l'allenamento cognitivo non hanno raggiunto il taglio per essere stati mostrati come trattamenti efficaci per l'ADHD, portando questi ricercatori a concludere:
Sono necessarie prove migliori dell'efficacia delle valutazioni in cieco per interventi comportamentali, neurofeedback, allenamento cognitivo e diete a eliminazione limitata prima che possano essere supportati come trattamenti per i sintomi principali dell'ADHD.
Un'altra recente meta-analisi di Rapport et al. (2013) giunge a conclusioni simili guardando i programmi di formazione cognitiva progettati per aiutare i bambini con ADHD. L'unico effetto positivo che hanno potuto trovare è stato il miglioramento della memoria a breve termine in tali programmi. Tutto il resto non era significativo:
[…] L'allenamento dell'attenzione non ha migliorato in modo significativo l'attenzione e l'addestramento delle funzioni esecutive miste non ha migliorato in modo significativo le funzioni esecutive mirate (entrambe non significative: gli intervalli di confidenza al 95% includono 0,0). Gli effetti di trasferimento a lungo termine della formazione cognitiva sul funzionamento accademico, le valutazioni del comportamento in cieco (entrambi non significativi) e i test cognitivi (d = 0,14) erano non significativi o trascurabili.
Peggio ancora, hanno trovato gli stessi effetti di bias del valutatore della precedente revisione meta-analitica:
I valutatori in cieco (d = 0,48) hanno riportato vantaggi significativamente maggiori rispetto ai valutatori in cieco e ai test oggettivi.
In parole semplici, ciò significa che i ricercatori a volte introducono errori nei loro risultati utilizzando valutatori per aiutare a giudicare l'efficacia dell'intervento di trattamento. Tali valutatori possono essere involontariamente (e inconsciamente) prevenuti, producendo risultati che, a seguito di ulteriori analisi, non sono così forti come suggerito dalla ricerca originale.
La nostra opinione sul miglior trattamento per l'ADHD
Non c'è niente di sbagliato nel richiamare l'attenzione sull'enfasi del trattamento farmacologico rispetto ad altri tipi di trattamento. In effetti, c'è troppa rapidità - soprattutto da parte di pediatri e medici di famiglia ben intenzionati - nel raggiungere il ricettario per curare l'ADHD. E una riluttanza e difficoltà nel cercare trattamenti aggiuntivi o alternativi per l'ADHD, come la terapia psicosociale o comportamentale.
Ma c'è qualcosa di sbagliato nell'affermazione iperbolica secondo cui un singolo studio pubblicato 14 anni fa in qualche modo ha causato o contribuito in modo significativo a questo problema. O che i ricercatori che erano interessati a studiare i sintomi principali dell'ADHD in qualche modo hanno mancato il bersaglio non ampliando in modo significativo la portata (e quindi il costo) del loro studio osservando le cose che erano correlate, ma non erano i sintomi principali, di ADHD.
Lo studio NIMH è uno studio solido che ha contribuito ad aumentare la nostra comprensione dei trattamenti per l'ADHD. Ma non era la fine della storia. Uno degli studi di follow-up (Molina et al., 2009) allo studio originale MTA ha trovato un'importante pepita di prognosi per l'ADHD:
[…. La traiettoria dei sintomi dell'ADHD, indipendentemente dal tipo di trattamento, è prognostico. Questa scoperta implica che i bambini con vantaggio comportamentale e socio demografico, con la migliore risposta a qualsiasi trattamento, avranno la migliore prognosi a lungo termine.
In altre parole, se non sei povero e hai un facile accesso a buone cure e scuole, qualunque sia il trattamento a cui tuo figlio risponderà meglio sarà il trattamento migliore per lui. Provane diversi finché non trovi quello che funziona meglio per loro.
La nostra comprensione di condizioni come il disturbo da deficit di attenzione è in continua espansione e aumento. La scienza e la conoscenza terminano con un singolo studio ed è un po 'sciocco suggerire che sia così.
Riferimenti
Molina, BSG et al. (2009). L'MTA a 8 anni: follow-up prospettico dei bambini trattati per ADHD di tipo combinato in uno studio multisito. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48, 484-500.
Il Gruppo Cooperativo MTA. (1999). Uno studio clinico randomizzato di 14 mesi sulle strategie di trattamento per il disturbo da deficit di attenzione / iperattività (ADHD). Arch Gen Psychiatry, 56, 1073-1086.
Rapport, MD et al. (2013). I programmi progettati per allenare la memoria di lavoro, altre funzioni esecutive e l'attenzione sono utili ai bambini con ADHD? Una revisione meta-analitica dei risultati cognitivi, accademici e comportamentali Revisione di psicologia clinica, 33, 1237-1252
Sonuga-Barke, EJS et al. (2013). Interventi non farmacologici per l'ADHD: revisione sistematica e meta analisi di studi randomizzati controllati di trattamenti dietetici e psicologici. The American Journal of Psychiatry, 170, 275-289.
Note a piè di pagina:
- Nessun finanziamento farmaceutico è stato coinvolto nello studio. [↩]
- Schwarz, credo, inoltre, non rende giustizia alle principali scoperte dello studio, semplificando ciò che gli autori della ricerca hanno effettivamente detto nel documento. Hanno riconosciuto, ad esempio, l'importanza di considerare il trattamento combinato quando richiesto per aiutare ad affrontare i problemi del dominio non ADHD: "anche il trattamento combinato è andato significativamente meglio della cura della comunità per tutti e 5 i domini non ADHD: sintomi oppositivi / aggressivi riportati dai genitori , problemi di interiorizzazione riferiti dai genitori, abilità sociali riferite dall'insegnante, relazioni genitore-figlio e risultati in lettura ". [↩]
- Guardandolo dal rovescio della medaglia, le persone con ADHD generalmente non hanno problemi di disattenzione o impulsività a causa delle scarse abilità sociali o dell'incapacità di comprendere cognitivamente il materiale educativo che dovrebbero apprendere. [↩]
- In effetti, non menzionato da Schwarz è che lo studio MTA originale del 1999 ha generato oltre una dozzina di studi di follow-up altrettanto importanti! [↩]
