Il tribunale stabilisce che l'assicuratore gigante ha negato illegalmente cure alla salute mentale e ai pazienti con abuso di sostanze

In una vittoria storica per i pazienti con salute mentale e abuso di sostanze, un tribunale federale ha stabilito martedì che United Behavioral Health (UBH), una sussidiaria di UnitedHealth Group, ha utilizzato linee guida imperfette ed eccessivamente restrittive nel negare la salute mentale e le richieste di copertura per disturbi da uso di sostanze migliaia di pazienti, molti dei quali bambini.

Il giudice Joseph Spero del tribunale distrettuale degli Stati Uniti per il distretto settentrionale della California ha rilevato che United Behavioral Health (UBH), la più grande azienda di assistenza sanitaria comportamentale gestita nel paese, ha sviluppato criteri per valutare la necessità medica delle richieste di trattamento della salute mentale e della sostanza utilizzare disturbi che non erano al passo con gli standard di assistenza sanitaria comportamentale, al fine di contenere i costi.

In Wit v. United Healthcare Insurance Company, 11 querelanti, per conto di oltre 50.000 pazienti le cui richieste erano state negate sulla base di criteri di revisione errati, hanno citato in giudizio UBH. Natasha Wit ha cercato la copertura per il trattamento di una serie di condizioni croniche, tra cui depressione, ansia, comportamenti ossessivo-compulsivi, un grave disturbo alimentare e complicazioni mediche correlate.

UBH ha ripetutamente negato il trattamento utilizzando i suoi criteri errati. Come altre famiglie che hanno subito tali dinieghi, la famiglia Wit ha pagato quasi $ 30.000 di tasca propria per il trattamento di Natasha, nonostante avesse una copertura assicurativa sanitaria.

Spero ha dichiarato: "Ad ogni livello di cura in questione in questo caso, c'è un'enfasi eccessiva sull'affrontare i sintomi acuti e stabilizzare le crisi ignorando il trattamento efficace delle condizioni sottostanti dei membri".

Il tribunale è stato particolarmente turbato dalla mancanza di criteri di copertura da parte di UBH per i bambini e gli adolescenti, stimati in migliaia nelle classi certificate.

"Per troppo tempo, i pazienti e le loro famiglie sono stati portati al punto di rottura, sia finanziariamente che emotivamente, mentre combattono con gli assicuratori per la copertura della salute mentale promessa dai loro piani sanitari", ha detto Meiram Bendat di Psych-Appeal, Inc. e co-consulente per i querelanti che hanno scoperto i difetti delle linee guida.

"Ora un tribunale ha stabilito che negare la copertura in base a criteri di necessità medica difettosa è illegale".

Nella sua decisione, la corte ha anche dichiarato che UBH ha indotto in errore le autorità di regolamentazione circa la coerenza delle sue linee guida con i criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM), che gli assicuratori devono utilizzare in Connecticut, Illinois e Rhode Island.

Inoltre, la corte ha riscontrato che UBH non ha applicato i criteri di uso di sostanze imposti dal Texas per almeno una parte del periodo della lezione.

Mentre il Paul Wellstone e Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act del 2008 richiede la parità per la salute mentale e i benefici per l'uso di sostanze, gli assicuratori sono autorizzati a valutare le richieste per necessità mediche. Tuttavia, utilizzando criteri di necessità medica errati, gli assicuratori possono aggirare la parità a favore di considerazioni finanziarie e impedire ai pazienti di ricevere il tipo e la quantità di cure di cui hanno effettivamente bisogno.

Nella sua decisione, Spero ha concluso che "il record è pieno di prove che le linee guida di UBH erano viste come uno strumento importante per soddisfare gli obiettivi di gestione dell'utilizzo," mitigare "l'impatto del Parity Act del 2008 e mantenere bassi i" benex "[spese per benefici] . "

Zuckerman Spaeder, insieme al co-consulente Psych-Appeal, ha sostenuto con successo che UBH ha violato i suoi obblighi fiduciari ai sensi del Employee Retirement Income Security Act (ERISA).

Il partner di Zuckerman Spaeder, Jason Cowart, ha dichiarato: “United non è l'unico in questo tipo di comportamento: manipolare criteri di copertura interni e / o proprietari per aumentare i dinieghi è una pratica diffusa nel settore. I nostri casi dimostrano che anche se i termini scritti di un piano sanitario possono sembrare adeguati e legali, molti assicuratori prendono quasi tutte le decisioni sulla copertura sulla base di linee guida interne. La sentenza della Corte rivela quanto siano importanti queste linee guida. Si spera che serva da monito a tutti gli assicuratori che le loro linee guida interne sono soggette a revisione giudiziaria ".

Tuttavia, United Behaviour Health ha implicato in una dichiarazione inviata tramite e-mail all'agenzia di stampa UPI che avrebbe presentato ricorso.

“Non vediamo l'ora di dimostrare nella prossima fase di questo caso come i nostri membri hanno ricevuto cure adeguate. Restiamo impegnati a fornire ai nostri membri l'accesso alle cure giuste per il trattamento delle condizioni di salute mentale e dei disturbi da uso di sostanze ", ha scritto UBH a UPI.

Fonte: servizi di notizie