Sovradiagnosi, disturbi mentali e DSM-5
Allen Frances, che ha supervisionato il processo di revisione del DSM-IV ed è stato un critico schietto del DSM-5, suggerisce melodrammaticamente che "la normalità è una specie in pericolo", in parte a causa di "diagnosi di moda" e di "epidemia" di diagnosticare, suggerendo minacciosamente nel suo paragrafo di apertura che "il DSM5 minaccia di provocare molte altre [epidemie]".
In primo luogo, quando una persona inizia a lanciare un termine come "diagnosi eccessiva", la mia prima domanda è: "Come potremmo sapere che stiamo 'diagnosticando troppo' una condizione, invece di acquisire una migliore comprensione di un disturbo e della sua prevalenza all'interno dei società?" Come possiamo determinare ciò che viene diagnosticato in modo accurato, migliore e più frequente oggi, rispetto a un disturbo che viene "diagnosticato eccessivamente", ovvero viene diagnosticato quando non dovrebbe essere dovuto al marketing, all'istruzione o ad altri fattori.
Potremmo esaminare il disturbo da deficit di attenzione (noto anche come disturbo da deficit di attenzione e iperattività o ADHD). Il National Institutes of Health ha convocato un panel nel 1998 per esaminare la validità del disturbo da deficit di attenzione e dei suoi trattamenti, preoccupato per la crescente quantità di bambini a cui viene diagnosticato un disturbo da deficit di attenzione. Tuttavia, menzionano a malapena la diagnosi eccessiva come preoccupazione per l'ADHD nella loro dichiarazione di consenso. Sottolineano che uno dei problemi principali è diagnosi incoerente, che sono d'accordo rappresenta una preoccupazione reale e continua attraverso lo spettro dei disturbi mentali.
La ricerca su questa domanda ha prodotto risultati contrastanti, dimostrando che da un lato stiamo effettivamente diagnosticando eccessivamente anche disturbi mentali comuni e gravi come il disturbo bipolare, ma ci mancano anche molte persone che hanno il disturbo e non sono mai state diagnosticate - ancora una volta, diagnosi incoerente. Il disturbo bipolare dovrebbe essere diagnosticato abbastanza accuratamente perché i suoi criteri diagnostici sono chiari e si sovrappongono solo a pochi altri disturbi. Uno di questi studi che ha esaminato se stiamo "diagnosticando eccessivamente" il disturbo bipolare è stato condotto su 700 soggetti nel Rhode Island (Zimmerman et al, 2008). Hanno scoperto che meno della metà dei pazienti che si sono auto-segnalati come diagnosticati con disturbo bipolare lo avevano effettivamente, ma che oltre il 30% dei pazienti che affermavano di non essere mai stato diagnosticato con disturbo bipolare effettivamente avevano il disturbo.
Ciò che questo tipo di studio dimostra forse meglio è la natura profondamente imperfetta del nostro attuale sistema diagnostico basato sulle categorie stabilite dal DSM-III, ampliate nel DSM-IV e ora ulteriormente ampliate nel DSM5. Non è semplicemente una questione in bianco e nero di "diagnosi eccessiva". È un problema sottile e complesso che richiede soluzioni sottili e complesse (non un machete preso per ridurre il numero di diagnosi). Ciò dimostra, comunque, che forse i criteri vanno bene - il qualità, implementazione affidabile di questi criteri continuano a lasciare molto a desiderare.
Ma le diagnosi non sono un gioco di numeri finiti. Non smettiamo di aggiungere all'ICD-10 solo perché sono già elencate migliaia di malattie e condizioni mediche. Aggiungiamo ad esso poiché la conoscenza e la ricerca medica supportano l'aggiunta di nuove classificazioni e diagnosi mediche.Lo stesso vale per il processo DSM: si spera che la revisione finale del DSM5 non abbia aggiunto dozzine di nuovi disturbi perché il gruppo di lavoro credeva in una diagnosi "di moda". Piuttosto, li aggiungono perché la base di ricerca e il consenso degli esperti concordano che è tempo di riconoscere il comportamento problema come una preoccupazione reale degna di attenzione clinica e ulteriori ricerche.
Chi è il dottor Frances per dire se il "disturbo da alimentazione incontrollata" è "reale" o no? Ha replicato il lavoro del gruppo di lavoro sui disturbi alimentari del DSM5 per arrivare a quella conclusione? O sta solo scegliendo alcune diagnosi si sente sono "mode" e lo rende tale? Non mi sognerei di ripensare a un gruppo di esperti in un'area, a meno che non trascorressi anche un po 'di tempo significativo leggendo la letteratura e arrivando alle mie conclusioni attraverso lo stesso tipo di studio e discussione utilizzato dai gruppi di lavoro.
L'articolo prosegue elencando le possibili ragioni per cui si verifica una diagnosi eccessiva, ma l'elenco si riduce sostanzialmente a due cose: più marketing e più istruzione. In nessun punto della sua lista menziona la causa più probabile di "diagnosi eccessiva": l'inaffidabilità generale delle diagnosi nella pratica clinica quotidiana e reale, specialmente da parte dei professionisti della salute non mentale. Ad esempio, è preoccupato che i siti web impostati per aiutare le persone a comprendere meglio un problema di salute mentale (come il nostro?) Possano portare a un'auto-diagnosi eccessiva. Autodiagnosi? Penso che il dottor Frances abbia appena coniato un nuovo termine (e forse un nuovo fenomeno a sé stante)!
Al di fuori di questo strano vortice, chiamo tali siti web e sostengo le comunità "educazione" e "auto-aiuto". La letteratura di ricerca è piena di studi che dimostrano che questi siti web aiutano le persone a comprendere meglio i problemi e ottenere supporto emotivo e aiuto diretto e immediato per loro. Alcune persone potrebbero usarli per diagnosticare se stessi in modo impreciso? Certamente. Ma è un problema di proporzioni epidemiche? Non ho visto prove che suggeriscano che lo sia.
L'istruzione è la chiave per raggiungere le persone che aiutano ad affrontare i decenni di informazioni errate e lo stigma che circonda le preoccupazioni sulla salute mentale. Dobbiamo semplicemente chiudere i rubinetti e rinchiudere la conoscenza di nuovo in libri inaccessibili dove solo il professionista elitario e "adeguatamente addestrato" ha accesso ad essa (come la psichiatria ha tradizionalmente fatto con il DSM-III-R e persino il DSM-IV) ? Oppure teniamo spalancate le porte e le finestre della conoscenza e invitiamo quante più persone possibile a dare un'occhiata in giro e comprendere meglio i gravi problemi emotivi o di vita che stanno affrontando?
Infine, se il DSM stesso è parzialmente responsabile della diagnosi eccessiva, ad esempio perché i criteri diagnostici sono troppo bassi, come suggerisce il dottor Frances, ribadisco il mio precedente suggerimento: forse l'utilità del DSM stesso è passata. Forse è tempo che i professionisti della salute mentale adottino un sistema diagnostico più sfumato e basato sulla psicologia, che non medicalizzi i problemi e trasformi ogni preoccupazione emotiva in un problema che deve essere etichettato e medicato.
Penso che i problemi di sovra e sottodiagnosi dei disturbi mentali dovrebbero essere affrontati, ma li vedo come una questione completamente separata (e più complessa) dall'attuale revisione del DSM-5 e utilizzando la quantità di disturbi mentali come una sorta di indicatore per affrontare la qualità della diagnosi. Perché credo che sia la qualità delle nostre diagnosi - la capacità di tradurre accuratamente i criteri diagnostici in sintomi presentati da persone reali - a influenzare maggiormente la "diagnosi eccessiva", non il marketing o l'educazione del paziente.
Cercheremo di incolpare il Merriam Webster per tutti i romanzi rosa spazzatura che esistono? O incolpiamo gli autori che hanno messo insieme le parole per creare i romanzi? Incolpiamo il DSM per diagnosi sbagliate o diamo la colpa ai professionisti (molti dei quali non sono nemmeno professionisti della salute mentale) che fanno le diagnosi scadenti nella pratica quotidiana?
