Disectomia anteriore e fusione mediante tecnica Keystone di Simmons: discussione
Entrambi i pazienti hanno avuto un forte dolore da condizioni patologiche del disco intervertebrale, tuttavia la causa del dolore era diversa per ciascun paziente. SO era una ballerina attiva che ha iniziato a soffrire di dolore alla spalla 5 anni fa, che ha attribuito al dolore muscolare. È probabile che ciò si sia verificato a causa della degenerazione del disco C5-6. Nel gennaio del 1991 ha subito un'estrusione acuta del disco C6-7 che colpisce tipicamente la radice C-7 producendo intorpidimento nel dito medio, debolezza del muscolo tricipite e perdita del riflesso del tricipite. Il frammento era così grande da spostare il midollo spinale e rischiava di provocare danni permanenti a quella struttura (fig. 5, fig. 6). Ha provato dolore a causa dell'infiammazione e della compressione della radice C-7. I suoi sintomi erano gravi e non rispondevano alla terapia fisica e al trattamento chiropratico. Hanno impedito il sonno e hanno reso necessario l'uso di farmaci narcotici. I sintomi clinici di dolore alla parte posteriore del braccio e intorpidimento del dito medio erano coerenti con l'esame fisico che mostrava debolezza nel muscolo tricipite e perdita del riflesso del tricipite. L'estensione del collo ha prodotto tipicamente un ulteriore restringimento del canale della radice nervosa che riproduce la sensazione di intorpidimento nella sua mano. Si può prevedere che la rimozione del frammento estruso in questa situazione produca un risultato da buono a eccellente del 95% e in effetti SO è tornato alle prove 3 settimane dopo l'operazione e continua a ballare professionalmente due anni dopo (fig. 7).
Il PM aveva anche un dolore disabilitante a causa della patologia del disco, ma di un tipo diverso. Ha sviluppato dolore alla spalla che inizialmente è stato frainteso come una lesione della cuffia dei rotatori e successivamente ha quasi provocato un'artroscopia della spalla non necessaria. Per complicare le cose, ha avuto un infortunio sul lavoro e ha subito una valutazione di compensazione dei lavoratori che ha concluso che a causa del normale artrogramma della spalla non era una persona infortunata qualificata. Il PM ha dolore caratteristico di una giuntura spinale degenerativa (fig. 8, fig. 9)
I sintomi non seguono uno schema di radice specifico perché la radice non è compressa in modo grave. Alcune posizioni o attività possono produrre irritazione alla radice ma i sintomi sono transitori e spesso in una situazione di compensazione portano a problemi di credibilità del paziente. Il dolore è tipicamente sentito nel collo ed è riferito al trapezio e al bordo mediale della scapola, proprio come la lombalgia è riferita all'articolazione sacro-iliaca. Può produrre forte mal di testa a causa dello spasmo dei muscoli che si inseriscono sulla base del cranio. Non produce raramente intorpidimento delle due cifre ulnari delle estremità superiori che possono essere confuse con la sindrome del tunnel cubitale ed è dovuto allo spasmo dei muscoli scaleni che comprimono il tronco inferiore del plesso brachiale. Il dolore è aggravato dalla flessione e dalla rotazione del collo e di solito è alleviato da un colletto o da una trazione cervicale. Un'intensa attività aerea, una seduta prolungata o una guida peggiora la condizione, il riposo migliora i sintomi. I sintomi della spalla erano ovviamente un'aringa rossa poiché il rapimento e la rotazione esterna dell'articolazione della spalla non provocavano dolore. Il PM ha avuto successo nella discectomia anteriore Keystone e nella fusione ed è tornato alla normale attività ora 1 anno dopo l'intervento anche se aveva una richiesta di risarcimento per il lavoratore in corso (fig. 10).
Due domande comuni sorgono sempre nel discutere la fusione cervicale. Uno è che non avresti potuto estrarre il disco senza fare la fusione? La risposta è intuitivamente ovvia se si considera che il disco intervertebrale fa parte di un'articolazione e la rimozione della cartilagine da qualsiasi articolazione porta a un'ulteriore degenerazione di quell'articolazione. Nella colonna cervicale questo porta comunemente ad ulteriore dolore al collo invalidante. La cascata di ulteriore restringimento del disco intervertebrale, formazione di tessuto cicatriziale, tethering delle radici, formazione di osteofiti, ernia del disco ricorrente, intrappolamento della radice dal restringimento del forame e movimento doloroso dell'articolazione spinale danneggiata possono essere arrestati semplicemente inserendo l'innesto Keystone. La risposta è che la discectomia cervicale anteriore dovrebbe sempre essere eseguita con la fusione.
La seconda domanda che viene comunemente posta è che la fusione non esercita una pressione eccessiva sui dischi adiacenti e li fa "consumare"? Questa è una domanda un po 'più difficile a cui rispondere. La fusione del rachide cervicale non produce una situazione perfettamente fisiologica. Vi è un irrigidimento di solito di 1 o 2 segmenti spinali che si prevede che ciascuno possa muoversi di 5 gradi in condizioni perfettamente normali. Tenendo conto del fatto che solo i dischi gravemente anormali vengono fusi e che questi stessi dischi non si muovono più di un grado o due e producono essi stessi spasmo e rigidità dal dolore associato, non è probabile che se fusi producano eccessivi pressione sui livelli adiacenti. Uno studio multicentrico a lungo termine mostra che solo il 7% dei pazienti ha richiesto un intervento chirurgico a livello adiacente in media 10 anni dopo la procedura. In ciascun caso si è verificato un nuovo trauma significativo responsabile della lesione. Se il disco adiacente è interessato, di solito è il segmento successivo più alto. La fusione cervicale non è perfetta. I risultati sono superiori alla discectomia eseguita senza fusione. Il beneficio della procedura nella maggior parte dei casi supera il piccolo rischio di possibilmente bisogno di qualcosa da fare in futuro.
Riferimenti
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Lettura consigliata
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