Terapia cerebrale profonda chiamata "promettente" per il disturbo ossessivo compulsivo grave

Sebbene il disturbo ossessivo-compulsivo possa spesso essere controllato con terapia comportamentale e farmaci, ci sono casi in cui le terapie convenzionali non sono efficaci.

In questi casi esiste un nuovo filo - o meglio un filo - di speranza.

Inserendo un sottile elettrodo in profondità nel cervello, i medici possono fornire con precisione una corrente elettrica a un cavo del cablaggio del cervello e attenuare la gravità dei sintomi. La terapia di "stimolazione cerebrale profonda" per il disturbo ossessivo compulsivo ha ottenuto l'approvazione della Food and Drug Administration nel 2009 per casi estremi in virtù della sua esenzione dai dispositivi umanitari.

Il feb.18 all'incontro annuale dell'American Association for the Advancement of Science, Benjamin Greenberg, M.D., psichiatra alla Brown University e al Butler Hospital, ha discusso i risultati a lungo termine della tecnica che ha aiutato a fare da pioniere nell'ultimo decennio.

"Queste tecniche sono promettenti, ma devono essere utilizzate con molta cautela", ha affermato Greenberg.

"Questo è riservato alla piccola percentuale di persone che sono gravemente disabili e non hanno beneficiato neanche lontanamente adeguatamente dall'uso molto aggressivo dei trattamenti convenzionali", ha detto. Poco più di 50 pazienti hanno avuto DBS per OCD negli Stati Uniti dall'inizio del lavoro nel 2000.

La procedura prevede il posizionamento chirurgico di elettrodi di poco più di un millimetro di spessore nella capsula ventrale del cervello e nel vicino striato ventrale, che contengono fibre che trasportano segnali tra il talamo, parti della corteccia prefrontale e altri nodi in una rete ritenuta importante per il disturbo ossessivo compulsivo e le malattie neuropsichiatriche correlate.

Sebbene il meccanismo d'azione della DBS rimanga sconosciuto, ha detto Greenberg, lui e i collaboratori di molte discipline stanno facendo progressi nella comprensione dell'anatomia, della fisiologia e dei cambiamenti comportamentali alla base della DBS per il disturbo ossessivo compulsivo.

Sebbene il DOC colpisca circa l'1% della popolazione adulta in un dato anno, solo un piccolo sottogruppo di pazienti potrebbe essere idoneo per la DBS.

Per qualificarsi, devono avere una malattia molto grave e cronicamente invalidante nonostante almeno cinque anni di trattamento aggressivo da parte di esperti. Intrattabile, a volte chiamato anche "maligno" DOC degrada profondamente la qualità della vita di una persona.

La combinazione di pensieri ossessivi intrusivi e altamente angoscianti, potenti impulsi compulsivi e, comunemente, l'evitamento di situazioni che potrebbero innescare quei sintomi non lascia tempo per nient'altro.

I pazienti stanno alzati fino a tarda notte e si alzano prima dell'alba per svolgere il loro "lavoro" quotidiano di comportamenti compulsivi, che sanno essere privi di senso ma che non possono fermare. Molti sono costretti in casa. Quello che sperano di ottenere da qualsiasi trattamento, compresa la chirurgia, è semplicemente un po 'più di tempo da vivere.

L'esenzione per i dispositivi umanitari della FDA ha lo scopo di consentire l'uso di una tecnologia promettente in popolazioni di pazienti che sono così piccole (meno di 4.000 pazienti all'anno) che il produttore non potrebbe altrimenti recuperare i costi di sviluppo se dovesse eseguire test approfonditi.

In un recente articolo, alcuni ricercatori si sono chiesti se la concessione dell'esenzione per DBS per OCD fosse appropriata perché la potenziale popolazione di pazienti era troppo ampia.

Ma Greenberg ha detto che non è d'accordo. Ha notato che solo circa 15 pazienti a livello nazionale hanno ricevuto DBS in ciascuno degli ultimi due anni, nonostante l'ampio coinvolgimento dei medici per il suo attuale studio clinico DBS finanziato dal National Institute of Mental Health e l'approvazione separata per l'esenzione dai dispositivi umanitari.

"Nel mondo reale, il gruppo di pazienti che soddisfano i criteri di selezione appropriati è veramente piccolo", ha detto.

Decollare

Nel 2008, Greenberg e colleghi in altri tre siti di test: Leuven, Belgio; The Cleveland Clinic; e University of Florida - e presso Medtronic, la società di dispositivi che produce gli elettrodi, hanno pubblicato i risultati nella rivista Psichiatria molecolare da 26 pazienti gravemente affetti che portavano l'impianto da tre anni.

Utilizzando la scala ossessivo-compulsiva di Yale-Brown come parametro principale, hanno scoperto che il 73% dei pazienti ha mostrato una riduzione di almeno il 25% del punteggio.

I risultati più recenti, presentati nel discorso AAAS di Greenberg, mostrano che i pazienti che migliorano inizialmente e continuano a ricevere stimoli generalmente rimangono migliorati per otto o più anni di follow-up.

La DBS potrebbe correggere uno squilibrio nei pazienti tra evitare situazioni e attività diretta a un obiettivo, oppure potrebbe essere che la DBS rafforza la capacità di un malato di DOC di apprendere che le situazioni temute sono sicure.

Entrambi questi cambiamenti potrebbero aiutare i pazienti gravemente afflitti e altrimenti intrattabili dal trattamento a sopportare meglio le difficoltà presentate dalla loro malattia e il lavoro di sottoporsi a terapia comportamentale convenzionale, che Greenberg ha notato è generalmente il trattamento di scelta per il disturbo ossessivo compulsivo.

"Ciò che la DBS fa davvero è trasformarti in un paziente OCD medio", ha detto Greenberg.

Ma la differenza tra essere un paziente OCD estremo e uno nella media, ha detto Greenberg, è la differenza tra essere quasi incapace di funzionare nella società e essere in grado di integrarsi in una vita più normale. Anche dopo l'intervento, questa è ancora una sfida per i pazienti con disturbo ossessivo compulsivo grave.

L'insorgenza della malattia è di solito negli anni preadolescenti, quindi anche quando i loro sintomi migliorano, i pazienti possono ancora affrontare il problema di recuperare il ritardo nell'istruzione e nella socializzazione.

Ci sono anche altre sfide. I pazienti devono sottoporsi a ripetuti interventi chirurgici per sostituire le batterie o mantenere continuamente un pacco batteria ricaricabile. Soprattutto nei primi giorni di questa ricerca, quando venivano utilizzati livelli più elevati di corrente, alcuni pazienti hanno subito effetti collaterali tra cui un'eccessiva attivazione comportamentale o ipomania.

Quando la stimolazione si è interrotta, a causa dell'esaurimento della batteria, di un filo di stimolazione rotto o dello spegnimento del dispositivo da un metal detector, si è verificato il ritorno dei sintomi di depressione, ansia e disturbo ossessivo compulsivo pre-DBS. (Il fatto che i sintomi ritornino quando la DBS viene interrotta e né i pazienti né i medici dello studio sanno che la stimolazione è stata interrotta è una buona prova che i miglioramenti dei sintomi sono in realtà dovuti alla DBS, ha osservato Greenberg.)

Greenberg ha affermato che gli psichiatri che utilizzano la tecnica devono tenere d'occhio i pazienti, che dovrebbero continuare a ricevere la terapia in corso e il supporto dopo la procedura. Il centro di cura di Greenberg al Butler Hospital comprende un'infermiera clinica a tempo pieno disponibile 24 ore su 24 e altri psichiatri che possono essere chiamati in caso di necessità.

In tutto, ha detto Greenberg, le potenziali complicanze sono molto simili a quelle osservate tra le decine di migliaia di pazienti che hanno subito un trattamento DBS per il morbo di Parkinson. Lui e colleghi non hanno osservato nuovi tipi di effetti collaterali clinicamente importanti non già visti in tali pazienti con disturbi del movimento.

Greenberg ha anche osservato che i pazienti con disturbo ossessivo compulsivo selezionati per questo studio hanno un'eccellente comprensione dei rischi, degli oneri e dei potenziali benefici della DBS.

"Sanno chiaramente per cosa si stanno iscrivendo", ha detto. Non era insolito per i pazienti aver letto i suoi articoli scientifici sulla DBS, ha aggiunto, e tutti hanno ottenuto un punteggio perfetto in un test di comprensione dei dettagli dello studio dopo il consenso informato.

"Questa non è stata una sorpresa, davvero, ma mette in evidenza il fatto che questi malati di DOC non sono più vulnerabili a incomprensioni quando si trovano di fronte a un progetto di studio complesso di chiunque altro", ha detto Greenberg. "In effetti, potrebbero effettivamente essere migliori in questo rispetto ad altri gruppi di pazienti."

Fonte: Brown University