Farmaci antidepressivi usati per trattare la lombalgia
Mentre diverse classi di antidepressivi sono state utilizzate con successo nel trattamento di una varietà di sindromi dolorose, la letteratura sostiene in modo più efficace l'efficacia analgesica dei triciclici (farmaco antidepressivo). L'amitriptilina (un tipo di antidepressivo) è stata studiata come analgesico più degli altri antidepressivi e sembra essere l'analgesico antidepressivo più popolare in ambito clinico. Emicrania, dolore neuropatico associato a neuropatia diabetica e nevralgia post-erpetica hanno dimostrato di rispondere favorevolmente alla somministrazione di antidepressivi.
Le capacità analgesiche degli antidepressivi erano un tempo sentite correlate all'alleviamento della depressione, che spesso può accompagnare il dolore persistente, ma è stato scoperto che diversi antidepressivi riducono i sintomi del dolore nei pazienti che non soffrono di depressione comorbosa. Si ritiene che questi agenti abbiano abilità analgesiche primarie, che sono molto probabilmente correlate ai loro effetti sulle monoammine nelle vie del dolore endogeno. L'efficacia degli antidepressivi selettivi della serotonina e della noradrenalina suggerirebbe che gli effetti sui percorsi che coinvolgono uno di questi trasmettitori potrebbero contribuire all'analgesia. Altri meccanismi suggeriti di analgesia coinvolgono le proprietà antistaminiche di alcuni agenti, aumento della secrezione di endorfine e aumento della densità dei canali corticali del calcio.
In uno studio su 44 pazienti ricoverati per lombalgia, Jenkins et al. Hanno confrontato il trattamento con imipramina orale (Tofranil), 25 mg tid (tre volte al giorno), con placebo per un periodo di quattro settimane. Dopo il trattamento, tra i due gruppi di studio non è stata rilevata alcuna differenza significativa nel miglioramento del sollevamento della gamba dritta, nella valutazione del dolore e della rigidità, né nei test psicologici. In quegli individui con apparente dolore discogenico, i pazienti trattati con imipramina hanno dimostrato un miglioramento maggiore del dolore e della rigidità, ma questo non è risultato statisticamente significativo. Nessuna differenza significativa negli effetti collaterali è stata notata tra i due gruppi.
In uno studio su 48 pazienti con lombalgia cronica, il trattamento con imipramina è stato confrontato con il placebo. Sette dei pazienti inclusi sono stati determinati clinicamente depressi secondo criteri standard. I pazienti hanno completato i questionari sulla depressione di Beck sia alla visita iniziale che a quella finale. Miglioramenti del punteggio della depressione, sebbene non statisticamente significativi, sono stati osservati in quei pazienti che hanno beneficiato del trattamento con imipramina. Gli individui trattati con imipramina hanno dimostrato un miglioramento significativo sia delle limitazioni del lavoro che delle restrizioni nelle normali attività. Gli effetti collaterali anticolinergici sono stati associati ad un tasso di abbandono del 10%.
In una revisione della letteratura sugli antidepressivi nel trattamento della lombalgia cronica, Egbunike et al hanno concluso che le risposte più coerenti sono state trovate con doxepin (Sinequan®) e desipramina a dosi superiori a 150 mg al giorno. Alcuni studi potrebbero non aver dimostrato una risposta secondaria a un dosaggio inadeguato. Altri antidepressivi sono risultati meno efficaci nel fornire analgesia. In diversi studi esaminati, mentre sono stati osservati miglioramenti nella depressione, sono state osservate scarse correlazioni tra effetti analgesici e cambiamenti nella gravità della depressione. La relazione tra il sollievo dal dolore e l'effetto antidepressivo rimane poco chiara.
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Dosaggio antidepressivo per alleviare la lombalgia
Gli antidepressivi triciclici (TCA) producono analgesia a dosaggi più bassi di quelli generalmente prescritti per il trattamento della depressione. La dose iniziale dei triciclici dovrebbe essere bassa. La dose giornaliera iniziale di amitriptilina deve essere di 10 mg nei pazienti anziani e di 25 mg nei soggetti più giovani. Ogni due o tre giorni può essere effettuato un incremento del dosaggio pari alla dose iniziale iniziale fino a quando non si raggiunge un'adeguata analgesia o si sviluppano effetti avversi.
La dose giornaliera efficace tipica di amitriptilina varia da 50 a 150 mg, anche se in alcuni pazienti dosi inferiori a 10-25 mg possono essere utili. Poiché l'emivita del TCA è generalmente lunga e la sedazione è un effetto collaterale comune, è possibile prescrivere un dosaggio notturno. Alcuni pazienti riportano un migliore sollievo dal dolore e meno sonnolenza mattutina con dosaggio giornaliero diviso. Tali studi, che hanno studiato l'efficacia analgesica degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), hanno tipicamente comportato dosaggi simili a quelli prescritti nel trattamento della depressione, da 20 a 40 mg di fluoxetina o paroxetina. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire la relazione tra dosaggio e analgesia con gli agenti specifici della serotonina.
Effetti collaterali degli antidepressivi
Il verificarsi di gravi effetti avversi derivanti dalla somministrazione di antidepressivi è basso. Queste complicazioni sarebbero rare ai dosaggi generalmente più bassi utilizzati nel trattamento del dolore. Mentre gli effetti collaterali cardiaci sono rari, i triciclici sono controindicati in soggetti con insufficienza cardiaca o gravi anomalie della conduzione cardiaca. L'ipotensione ortostatica è l'effetto avverso cardiovascolare più frequente e gli anziani sono particolarmente a rischio. L'effetto calmante spesso osservato con l'uso di antidepressivi può essere utile poiché i pazienti con dolore spesso dimostrano una ridotta funzionalità diurna a causa di un sonno inadeguato.
Gli effetti collaterali anticolinergici come secchezza delle fauci, visione offuscata e ritenzione urinaria sono più probabili con l'uso di amitriptilina rispetto ad altri TCA. Questi effetti sono anche meno probabili ai dosaggi più bassi usati per l'analgesia. Nortriptilina e desipramina hanno indotto meno effetti collaterali anticolinergici e sono meno sedativi.
Mentre gli antidepressivi sono stati dimostrati come utili ausili nel trattamento del dolore, il loro meccanismo analgesico rimane poco chiaro. Il dosaggio iniziale deve essere basso e quindi aumentare lentamente per ridurre al minimo gli effetti collaterali. Se assunto di notte, le proprietà sedative di questi agenti possono essere utili in quei pazienti con dolore che hanno difficoltà a dormire.
Visualizza fonti- Malanga GA, et al. Trattamento farmacologico della lombalgia. In Physical Medicine and Rehabilitation State of the Art Reviews, Filadelfia, Hanley e Belfus Vol.13, n. 3, ottobre 1999
