Chirurgia della colonna vertebrale lombare: avrai bisogno di un intervento chirurgico per il mal di schiena?

Per comprendere la chirurgia lombare della colonna vertebrale, è importante conoscere condizioni lombari, obiettivi di trattamento e tecniche chirurgiche. Ma prima, una lezione di base sull'anatomia della colonna vertebrale lombare ti aiuterà a capire i problemi nella colonna vertebrale che causano il mal di schiena.

Anatomia di base della parte bassa della schiena

Ossatura
La colonna lombare o lombare è composta da 5 vertebre (ossa spinali) numerate da L1 a L5. Queste vertebre (corpi vertebrali) sono le più grandi della colonna vertebrale e supportano la testa e il tronco. Ad esempio, la vertebra L5 trasferisce il peso della parte superiore del corpo attraverso l'osso sacro e il bacino nelle gambe. Il sacro è costituito da 5 vertebre fuse naturalmente e fornisce una piattaforma stabile per la colonna vertebrale. Sebbene le ossa dell'osso sacro siano fuse, sono numerate da S1 a S5. Il bacino è spesso indicato come l'anca.

Fonte foto: SpineUniverse.com.

Ogni vertebra lombare condivide una struttura di base:

• Corpo vertebrale: un grande osso a forma di rene visto dall'alto
• Peduncoli: cilindri orizzontali di ossa che sporgono dalla parte posteriore di un corpo vertebrale
• Lamina: una sottile placca ossea che forma un arco dietro un corpo vertebrale
• Processi articolari: sporgenze ossee verso l'alto e verso il basso dalla lamina
• Giunti a faccette: strutture lisce rivestite di cartilagine alle estremità dei processi articolari
• Processi trasversali: sporgenze laterali ossee lunghe e sottili alla giunzione del peduncolo e della lamina

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Dischi intervertebrali
Tra ogni corpo vertebrale c'è un disco intervertebrale. I dischi sono numerati in base alla loro posizione spinale. Ad esempio, il disco L4-L5 si trova tra la quarta e la quinta vertebra lombare. I dischi della parte bassa della schiena sono i più grandi della colonna vertebrale e corrispondono alla forma renale delle vertebre.

Ci sono 2 parti per ogni disco: lo strato esterno è costituito da anelli di cartilagine dura, ma flessibile chiamata annulus fibrosus . All'interno dell'annulus è presente una sostanza gelatinosa chiamata nucleo polposo . Il nucleo contiene principalmente acqua per aiutare a mantenere la pressione idrostatica del disco (equilibrio).

I dischi svolgono 2 importanti funzioni:

• Agire come ammortizzatori spinali tra i corpi vertebrali
• Funziona come perno flessibile per fornire movimento tra le vertebre

Midollo spinale, cauda equina e nervi
Il midollo spinale è una struttura ferma, ma delicata del tessuto nervoso. Non può essere facilmente spostato senza il rischio di gravi lesioni neurologiche. Il midollo spinale termina a L1 (prima vertebra lombare).

Sotto L1 ci sono i nervi che compongono la cauda equina, che sono racchiusi in uno spesso sacco di liquido simile a un pallone d'acqua. Cauda equina è il latino che significa coda di cavallo, che è ciò a cui assomiglia la cauda equina umana. La cauda equina è alquanto flessibile e può essere leggermente spostata per accedere ai dischi intervertebrali durante la chirurgia della colonna vertebrale posteriore (posteriore). I nervi spinali escono dalla cauda equina attraverso piccoli fori chiamati forami laterali e controllano la funzione e la sensazione delle gambe.

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Strutture anatomiche associate
La cavità addominale si trova direttamente davanti alla colonna lombare. L'intestino, gli organi principali e i grandi vasi sanguigni sono posizionati vicino alla colonna lombare. Queste strutture morbide possono rendere difficile un approccio chirurgico anteriore (anteriore) alla colonna lombare.

Condizioni degenerative che possono interessare la colonna lombare (parte bassa della schiena)

I dischi lombari sono strutture robuste, ma l'usura della vita normale può causare la rottura dei dischi e portare all'osteoartrosi lombare (spondilosi). Il processo degenerativo può portare a cambiamenti significativi nell'anatomia della colonna lombare. Questi cambiamenti possono causare lombalgia o sintomi alle gambe a causa di:

• Rottura interna del disco intervertebrale
• Moto anormale delle vertebre
• Compressione della cauda equina e / o dei nervi

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Processi degenerativi che interessano la colonna lombare

Il processo degenerativo nella colonna lombare include caratteristiche distinte. Alcune o tutte le caratteristiche possono essere presenti.

Caratteristica: essiccazione (disidratazione del disco)
Il primo stadio della degenerazione si verifica quando il nucleo polposo inizia a perdere acqua. Questa fase iniziale non è dolorosa e si chiama essiccazione, che essenzialmente significa disidratazione. Alla fine, il disco interessato perde altezza e pressione idrostatica (equilibrio) a causa della perdita d'acqua.

Caratteristico: dolore discogenico
Le fibre nell'annulus fibroso possono lacerarsi e rompersi causando l'insorgenza di lombalgia improvvisa ma persistente. Alcuni medici chiamano questo dolore discogenico perché il dolore ha origine all'interno del disco. Il dolore discogenico è anche indicato come mal di schiena assiale meccanico perché il dolore si verifica quando il paziente è attivo.

Caratteristico: movimento anormale
Un movimento anomalo si verifica tra i corpi vertebrali quando un disco non funziona più come efficace ammortizzatore. Troppi movimenti possono peggiorare il dolore discogenico. Troppi movimenti possono anche causare dolori articolari quando le superfici articolari rivestite di cartilagine si consumano.

Caratteristica: disco sporgente o disco rotto
I resti di un anulus fibrosus possono sporgere all'indietro nel canale spinale e causare la compressione della cauda equina o del nervo. La compressione delle strutture nervose può causare dolore alle gambe, intorpidimento e formicolio. Questo si chiama radicolopatia lombare . A volte, un disco si rompe completamente (ernie) e il nucleo polposo entra in contatto diretto con le strutture nervose.

Caratteristico: speroni ossei
Gli speroni ossei ( osteofiti ) possono svilupparsi ovunque sulle vertebre. Gli osteofiti possono sporgere nel canale spinale e nei forami (passaggi nervosi) causando la cauda equina o la compressione della radice nervosa.

Obiettivi della chirurgia lombare della colonna vertebrale

Lo scopo della chirurgia lombare è ridurre o alleviare il dolore e ripristinare la stabilità della colonna lombare. Due tecniche chirurgiche generali aiutano a raggiungere questi obiettivi:

• Decompressione : rimozione del tessuto pressato contro una struttura nervosa. La decompressione aiuta a ridurre i sintomi radicolari (dolore alle gambe, bruciore, intorpidimento).
• Stabilizzazione : limita il movimento tra le vertebre. La stabilizzazione aiuta a ridurre i sintomi e la lombalgia meccanica.

Tecniche di chirurgia della colonna lombare

Le procedure di decompressione lombare vengono generalmente eseguite dalla parte posteriore (schiena) e includono le tecniche seguenti.

Foraminotomia: quando il materiale del disco e / o gli speroni ossei premono contro un nervo che esce dal forame (passaggio del nervo), può essere eseguita una foraminotomia. Otomy è il termine medico per fare un'apertura . Una foraminotomia allarga l'apertura del forame e allevia la compressione nervosa.

Laminotomia e Laminectomia: per accedere al materiale del disco che invade il canale spinale, viene fatta una piccola apertura nella lamina. Durante una laminectomia, viene rimossa tutta o parte della lamina ( ectomia è il termine medico per la rimozione di ). Viene eseguita una laminectomia per alleviare la compressione del midollo spinale o per accedere a un disco dalla parte posteriore. La laminectomia è spesso usata per trattare la stenosi spinale lombare, un restringimento del canale spinale a volte causato da artrite.

Facetectomia: comporta una rimozione completa o parziale dell'articolazione facciale . Viene eseguita una facetectomia per ridurre la compressione della radice nervosa o per accedere allo spazio del disco.

Discectomia: rimozione chirurgica di tutto o parte di un disco. La discectomia può essere eseguita dalla parte posteriore (posteriore) o anteriore (anteriore) attraverso la cavità addominale per raggiungere la colonna vertebrale.

Comprensione della stabilizzazione spinale

Tutte le procedure sopra descritte sono tecniche di decompressione. La foraminotomia e la laminotomia di solito non disturbano la stabilità spinale. Tuttavia, poiché le tecniche di laminectomia, facetectomia e discectomia rimuovono qualcosa dalla colonna vertebrale, potrebbe essere necessario stabilizzare chirurgicamente la colonna lombare. La spondilolistesi (quando una vertebra scivola sopra quella sottostante) spesso richiede stabilizzazione. Le principali tecniche di stabilizzazione sono di seguito.

Fusione: legare (fondere) le ossa insieme spesso usando un innesto osseo o una sostanza biologica. La fusione arresta il movimento tra 2 o più vertebre e fornisce la stabilizzazione spinale a lungo termine. Durante una fusione lombare, corpi vertebrali adiacenti, faccette articolari e / o lamina possono essere fusi insieme.

Quando la fusione viene eseguita da dietro (posteriore), il chirurgo può posare strisce di innesto osseo da una vertebra a quella inferiore. Questo è definito una fusione posteriore . A volte, quando la lamina è stata rimossa, l'innesto osseo viene posizionato da un processo trasversale a quello sottostante. Questa si chiama fusione posterolaterale .

I chirurghi hanno molte scelte di innesto osseo tra cui autoinnesto, allotrapianto e sostanze biologiche. L'uso di sostituti ossei riduce i problemi associati quando si prende l'osso del paziente per innesto osseo (innesto automatico). Uno stimolatore della crescita ossea può essere prescritto per aiutare la guarigione dell'osso spinale dopo una procedura di fusione.

Strumentazione: gli impianti specifici per la colonna vertebrale, chiamati strumentazione, vengono regolarmente combinati con la fusione. La strumentazione comprende dispositivi come piastre, aste, viti e dispositivi intersomatici. Questi dispositivi mantengono stabile la colonna vertebrale fino a quando la fusione non guarisce solida. Alcuni tipi di dispositivi non di fusione possono essere utilizzati per trattare la stenosi spinale lombare.

Comprensione della decompressione e della fusione

A volte una decompressione spinale e una fusione vengono eseguite durante lo stesso intervento chirurgico. Tuttavia, queste procedure richiedono una valutazione paziente per paziente. Di seguito sono riportate le procedure comuni per la zona lombare che combinano decompressione spinale e stabilizzazione con fusione e strumentazione.

Fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF): un ALIF viene eseguito attraverso la parte anteriore della colonna vertebrale o attorno alla cavità addominale. Viene eseguita una discectomia completa (rimozione del disco). Quindi, i dispositivi intersomatici circondati da innesto osseo, vengono impiantati nello spazio vuoto del disco. I dispositivi e l'innesto osseo forniscono stabilità spinale. Una placca lombare anteriore può essere fissata su L5-S1 per una maggiore stabilità.

A volte una strumentazione posteriore aggiuntiva, come viti collegate ad aste o una placca, completa un ALIF. Questa è chiamata procedura a 360 perché la colonna vertebrale viene avvicinata dalla parte anteriore e posteriore.

Fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF): un PLIF viene eseguito attraverso la parte posteriore della colonna vertebrale. La decompressione viene eseguita mediante laminectomia e discectomia. La colonna vertebrale viene stabilizzata mediante gabbie o distanziatori intersomatici e innesto osseo. Le viti peduncolari collegate ad aste o placche sono fissate ai peduncoli vertebrali sopra e sotto il sito di fusione per integrare la stabilizzazione spinale.

Fusione intersomatica lombare transforaminale (TLIF): un TLIF viene eseguito attraverso il lato del corpo in cui il paziente ha dolore. Una facetectomia consente l'accesso a uno spazio su disco da sotto il peduncolo. La facetectomia e la discectomia decomprimono il nervo interessato e un dispositivo intersomatico e un innesto osseo fondono la colonna vertebrale. Le viti peduncolari con aste o placche forniscono una stabilizzazione supplementare.

Fusione intersomatica lombare laterale estrema (XLIF): XLIF è una procedura minimamente invasiva eseguita attraverso il lato del corpo. Dopo la discectomia, un dispositivo intersomatico viene inserito nello spazio vuoto del disco per fornire la stabilizzazione spinale. Le viti peduncolari possono essere utilizzate per una maggiore stabilizzazione.

Dischi artificiali lombari : alcuni chirurghi impiantano dischi artificiali lombari. Un'attenta selezione del paziente è importante perché un disco artificiale non è sempre un'alternativa appropriata alla fusione lombare. Un disco artificiale consente al movimento di continuare, mentre la fusione spinale interrompe il movimento.

Chirurgia della colonna lombare: un'opzione praticabile in caso di fallimento del trattamento conservativo

Le procedure per la colonna lombare sono alcune delle operazioni di maggior successo che i chirurghi della colonna vertebrale svolgono oggi. Tuttavia, la chirurgia della colonna vertebrale per il trattamento della degenerazione lombare viene eseguita solo se tutti i trattamenti non chirurgici falliscono. I pazienti che sono ben selezionati e sottoposti alla procedura chirurgica appropriata generalmente si riprendono rapidamente e tornano alle attività di cui godono.