Lo psichiatra sotto il tavolo

Il rabbino Nachman di Bratslav (1772-1810) è una figura brillante e controversa nel giudaismo chassidico, forse meglio conosciuto per i suoi "racconti" spirituali (Steinsaltz, 1993). Una delle storie più famose di Rebbe Nachman, raccontata da Rabbi Alan Lew (Lew, 2008), parla di un principe

“... che è arrivato a credere che fosse un tacchino. Si tolse tutti i vestiti, si mise sotto il tavolo e ci visse di avanzi, briciole e ossa. Il re chiamò molti dottori, ma nessuno di loro riuscì a curarlo. Alla fine chiamò un certo saggio, che si tolse i vestiti e si sedette con lui sotto il tavolo. Sono un tacchino, gli disse il principe. 'Anch'io sono un tacchino', disse il saggio. I due rimasero seduti insieme per molto tempo e poi il saggio disse: "Pensi che un tacchino non possa indossare una maglietta? Puoi indossare una maglietta ed essere ancora un tacchino. "Così il principe si mise una maglietta. `` Pensi di non poter essere un tacchino e indossare i pantaloni? '' Così il principe si mise anche i pantaloni, e in questo modo, il saggio lo convinse a indossare tutti i suoi vestiti, a mangiare cibo vero, e infine salire da sotto il tavolo e sedersi a tavola, e alla fine il principe era completamente guarito ".

Il rabbino Lew continua citando Avraham Greenbaum, un insegnante contemporaneo di Bratslaver, che elabora il racconto di Nachman:

“Il saggio è andato sotto il tavolo e la prima cosa che ha fatto, la sua prima lezione, è stata semplicemente sedersi lì. Potresti aver pensato che sarebbe stato ansioso di iniziare e muovere i primi passi nel suo piano per curare il principe, infatti, sedersi era il primo passo. In effetti, se pensi alla storia nel suo insieme, noti che la maggior parte del tempo che l'uomo saggio ha impiegato per curare il principe è stato passato solo seduto con lui. Questo perché la capacità di sedersi con calma è uno dei prerequisiti più importanti di lucidità. " (Lew, 2008, corsivo aggiunto).

Ora, in realtà non sono mai andato sotto il tavolo con nessuno dei miei pazienti e sospetto che i miei supervisori avrebbero disapprovato la pratica. Né credo che sia generalmente saggio entrare direttamente nel mondo delirante dei pazienti psicotici. (La maggior parte di loro, molto rapidamente, percepirebbe una certa insincerità in questo, oppure si sentirebbe vagamente condiscendente). Ma c'è una lezione nel racconto del rabbino Nachman che ho applicato, in modo molto attenuato, quando lavoravo con un paziente psicotico estremamente provocatorio e pieno di odio. Questo era un uomo che ho descritto in un pezzo per il New York Times (31 gennaio 2006) come un individuo "brillante e torturato" con schizofrenia paranoica cronica - e una forma virulenta di antisemitismo. Una delle stranezze del suo sistema delirante era l'idea che, se avesse aumentato la sua dose di farmaci antipsicotici anche di un solo milligrammo, lo avrebbe ferito o ucciso. Di conseguenza, ha insistito sul fatto che avrebbe preso solo 30 milligrammi di Thorazine, un antipsicotico di "prima generazione" che non viene quasi mai più usato. Ora, trenta milligrammi sono circa un decimo di una dose terapeutica. Potrebbe essere stato meglio di niente per la schizofrenia di questo paziente, ma a malapena così. Ho passato ore, durante le nostre prime sedute, a cercare di persuadere il signor A. ad aumentare il suo farmaco, anche di pochi milligrammi. La risposta era sempre la stessa: qualsiasi aumento l'avrebbe ucciso. Cos'altro potevo fare se non - in un certo senso - mettermi "sottobanco" con il signor A.?

No, non ho affermato le sue delusioni nel modo in cui ha fatto "l'uomo saggio" del racconto di Rabbi Nachman. L'ho giudicato troppo rischioso. Ma mi sono seduto con il signor A. - molto. Gli parlavo anche delle cose a cui teneva di più: teologia, filosofia e "significati nascosti" delle parole. A volte mi inviava lettere in cui sottoponeva i miei commenti a una sorta di analisi mistica, cabalistica, sulla falsariga di,

"Lei usa il termine" paranoia ", dottore. Paranoia deriva dal greco, para- "oltre" + noos "mente". Notare la somiglianza tra "noos" e "cappio". La mente è ciò che ti blocca, dottore! Quindi devo andare oltre la mente. " (Questa è solo una ricreazione del modo di pensare del Sig. A, non una citazione effettiva).

Mettersi "sotto il tavolo" con il signor A. significava, in parte, dargli la libertà e la sicurezza di esplorare queste preoccupazioni e il rispetto di un dibattito civile. In effetti, spesso ho gentilmente litigato con lui sulle sue interpretazioni delle mie parole, e sembrava apprezzarlo. Questo, dopotutto, era un uomo le cui capacità forensi erano state affinate dai Gesuiti, negli anni prima che la sua disastrosa malattia colpisse.

Per quanto riguarda i suoi farmaci, ho continuato a prescrivere la debole dose di clorpromazina. Ho deciso che lottare con il signor A. su questo avrebbe portato solo alla sua partenza dal trattamento. Almeno, con i nostri incontri programmati regolarmente, ho potuto monitorare il suo stato di salute generale. In effetti, ha effettivamente accettato di fare alcuni test di laboratorio di routine, che mi hanno permesso di escludere qualsiasi grave disturbo metabolico.

A volte, "mettersi sotto il tavolo" con i pazienti psicotici significa prendere le loro parole molto sul serio, ma non letteralmente. Ciò significa essere disposti a incontrare il linguaggio del paziente "a metà", piuttosto che rispondere troppo concretamente. Ad esempio, se John, che ha una schizofrenia paranoica, dice: "Mia madre sta avvelenando il mio caffè", il terapeuta potrebbe essere tentato di adottare l'approccio ortodosso e dire: "Bene, sulla base dei risultati del tuo laboratorio e di quello che so del tuo madre, penso che sia molto improbabile. " Non c'è niente di necessariamente sbagliato in questo approccio e talvolta aiuta. Ma il più delle volte, il tentativo dello psichiatra di essere l '"ambasciatore della realtà" tende ad alienare il paziente psicotico. È meglio, a volte, mettersi in parte “sottobanco” con il paziente. Quindi potrei dire, in risposta, "John, sembra che tu e tua madre abbiate una relazione molto amara". Sto deliberatamente cogliendo - quasi scherzando - l'immagine del caffè avvelenato. Sto anche usando un termine sensoriale molto carico per caratterizzare il rapporto del paziente con sua madre: amaro. Nella mia esperienza, questo è spesso un approccio più promettente per entrare in risonanza con il mondo emotivo del paziente che incontrarlo con tutta la forza della logica e della ragione occidentali.

La scrittrice Anatole Broyard una volta ha commentato che: "Dentro ogni paziente, c'è un poeta che cerca di uscire". A volte, per ascoltare la poesia interiore del paziente, il terapeuta deve approfittare di acustiche insolite: quelle che si trovano solo "sotto il tavolo".

Ron Pies, M.D. è un professore di psichiatria e docente di bioetica e scienze umane presso la SUNY Upstate Medical University di Syracuse, NY; e professore clinico di psichiatria presso la Tufts University School of Medicine di Boston. È autore di diversi libri di testo in psichiatria, nonché del nuovo libro, Ogni cosa ha due maniglie: la guida stoica all'arte di vivere.

Risorse:

Broyard, Anatole. "Dottore, parla con me." In On Doctoring: stories, poems, saggi, a cura di Richard Reynolds e John Stone, con Louis LaCivita Nixon e Delese Wear, 166-172. New York: Simon & Schuster, 2001.

Lew A: Scegli questa vita, Rosh Hashanah II 5758. Accesso 14/5/08 a: http://www.bethsholomsf.org/CBS/pages/page.phtml?page_id=240

Steinsaltz A: The Tales of Rabbi Nachman of Bratslav. Northvale, Jason Aronson, 1993.

Impugna la penna, dai all'anima: esaminare il ruolo della letteratura in medicina: saggio di "Linda".

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